¿Qué es el Glaucoma?
Lo destacado de la charla
4 de Abril, 2007

Editor Norma Devine
Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 4 de Abril de 2007, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron “¿Qué es el Glaucoma?”.

Moderador: Bienvenido de vuelta, Dr. Wilson. ¿Cómo se define glaucoma?

Dr. Rick Wilson: El glaucoma es un grupo de enfermedades que causan daño al nervio óptico y cambios en el campo visual característicos. La PIO (presión intraocular) es uno de los factores de riesgo primarios.

P: ¿Cómo el tipo de glaucoma afecta la tasa de progresión del glaucoma? ¿Qué tipos progresan más rápido?

Dr. Rick Wilson: Claramente, glaucomas, tales como el por cierre angular agudo, el cual característicamente tiene PIO alta, progresarán más rápido. Los glaucomas secundarios, como el traumático, inflamatorio, o secundario a esteroides, a menudo evidencian PIOs altas. Cuando ellos ocurren en un paciente con baja resistencia al daño por la PIO, el daño puede progresar rápidamente.

P: Usted dice que el glaucoma es un grupo de enfermedades. ¿Son los tipos claramente distinguibles?

Dr. Rick Wilson: No. El glaucoma parece ser un espectro de enfermedad, con factores variables causando el daño. Estamos empezando a reconocer diferencias en la forma en que nervio óptico y el campo visual son dañados y tener una mayor comprensión del rango de los factores perjudiciales.

P: ¿Cuál es el cambio característico del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: Si la presión es bastante alta, digamos mayor o igual a 50, por un período de varias semanas, el nervio se vuelve pálido, posiblemente más rápido en algunas áreas más que otras. La excavación, o depresión, en el centro del nervio óptico, la cual creemos es característica de glaucoma, está ausente. Usualmente, si bien, una PIO menor que la vista en el glaucoma por cierre angular agudo, pero todavía anormalmente alta, resultará a través de los años, en un adelgazamiento gradual de la capa de fibras superficial de la retina y una pérdida del nervio óptico.

P: ¿Qué, además de la PIO alta, daña el nervio óptico y el campo visual?

Dr. Rick Wilson: La PIO alta es el factor habitual, pero factores de la circulación sanguínea, como baja presión arterial o espasmo de los vasos que llevan sangre al nervio óptico, pueden dañar el nervio frente a una PIO normal. Algunas áreas de la retina son más fácilmente dañadas que otras. La retina muere en un patrón característico. Como áreas de la retina dejan de trabajar, esa parte del campo visual no es más vista y resulta en una pérdida del campo visual característicamente glaucomatosa.

P: ¿Cómo trata de aumentar la presión sanguínea sistémica?

Dr. Rick Wilson: Tabletas de sal, jugo V-8 antes de dormir, y drogas mineralocorticoides son usadas habitualmente.

P: ¿Que le pasa a las células en la retina y al nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: De una manera sencilla, los conos y bastones en la retina, quienes procesan la luz que entra al ojo, pasan la información a las células ganglionares de la retina suprayacente. El cuerpo de las células está en la retina, pero la larga cola de las células es la fibra que lleva la información del impulso de luz atrás a la primera parte del cerebro. Como las células ganglionares retinales son lentamente dañadas y mueren, ambos el cuerpo y la cola, o la fibra nerviosa (la que lleva atrás al cerebro y compone el nervio óptico), se atrofia o pierde forma y desaparece. La capa de fibras nerviosas de la retina se adelgaza, dándole al nervio óptico la excavación característica.

P: ¿Una vez que las células de la retina y el nervio óptico mueren, pueden ser revividas?

Dr. Rick Wilson: Esas son células neurales y, como el cerebro, una vez muertas, no pueden ser revividas. Sin embargo, parece haber un estado cuando la célula ganglionar retinal es dañada a un punto en que no es funcionante, pero todavía no está muerta. Si la PIO es bajada dramáticamente, o la circulación aumentada, las células en ese estado pueden empezar a funcionar de nuevo. El campo visual puede incluso mejorar levemente.

P: ¿Puede decir a partir del patrón de pérdida del campo visual qué tipo de glaucoma tiene el paciente o cuán rápido continuará la pérdida?

Dr. Rick Wilson: Existen solo unos pocos tipos de glaucoma, como el glaucoma de tensión normal, donde el campo visual puede ser lo suficientemente característico para dar el diagnóstico. Si el oftalmólogo tiene una historia de las PIOs y de todos los exámenes de campos visuales pertenecientes al paciente, él o ella debiera ser capaz de dar una opinión acerca de cuán rápido el campo visual empeorará a una PIO en el rango en el cual el paciente previamente manifestó la pérdida.

P: ¿Cuál es la característica pérdida de campo visual y progresión en el glaucoma de tensión normal?

Dr. Rick Wilson: Los pacientes con glaucoma de tensión normal a menudo tiene defectos del campo visual que son inusualmente cercanos al centro del campo visual. Con frecuencia esos defectos se hacen progresivamente más densos. El paciente sólo puede ver luces más brillantes y más brillantes en esa área, pero el defecto puede no crecer mucho.

P: ¿En el GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto), la progresión del daño es bastante lineal o constante, o es más en etapas, con largos períodos sin cambio?

Dr. Rick Wilson: La progresión es variable. Parece estar relacionada a la altura de la PIO en la mayoría, pero no en toda la gente. En las etapas iniciales, la pérdida usualmente es lentamente lineal si la PIO es muy alta para que resista el nervio óptico y constante. En etapas tardías, la progresión puede acelerarse. Cuando el nervio está severamente dañado, la progresión puede volverse más en etapas.

P: Yo soy un completo novato, pero me gustaría entender lo básico para interpretar mi examen de campo visual. ¿Puede sugerir algún material de lectura?

Dr. Rick Wilson: Según recuerdo, el Dr. Jeff Henderer ha dado un par de charlas acerca de campo visual. Los destacados de esas charlas son buenas fuentes. [Nota del editor: También vea “Entendiendo el Examen de Campo Visual” por Jeff Hendersen, M.D. http://www.willsglaucoma.org/testing/vf.html]

P: ¿Ya que el glaucoma es causado o influenciado por tantos factores diversos, por qué es que históricamente la aproximación al tratamiento ha sido bajar la presión intraocular? Sé que más recientemente, investigaciones han comenzado a investigar factores genéticos. ¿Fundamentalmente qué resultados diferentes cree usted ese enfoque pueda traer?

Dr. Rick Wilson: Desafortunadamente, la PIO es el principal factor de riesgo que podemos controlar, y parece tener un rol en casi todos los pacientes. Por años, hemos tratado de controlar los espasmos vasculares, los cuales parecen tener un rol en algunas personas, con sólo mínimo éxito. También tratamos elevar la presión sanguínea sistémica en pacientes que tienen presión sanguínea muy baja en la noche. Usamos nuestro presente estado de conocimiento genético para ayudarnos a diagnosticar pacientes y tal vez a decir cuan agresiva es su enfermedad. En el futuro, la terapia genética probablemente jugará un rol tan o más grande que el de las células madres.

P: Tal vez soy uno de esos pacientes en quienes el daño ocular fue el resultado del espasmo arterial. Hasta ahora las opciones de tratamiento para mi (medicamentos para bajar la presión o cirugía) parecen indiferentes a la causa de mi problema. Estoy enormemente afligido por este estado de los asuntos en oftalmología, especialmente ya que los tratamientos que he usado hasta el momento han sido, no sólo inefectivos, sino también experiencias adversas. ¿Existe alguien por ahí realmente pensando acerca mi tipo de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sí, creo que un gran número de personas lo están haciendo. En todos, menos en un puñado de pacientes que he tenido, bajar la PIO lo suficientemente baja para ellos paró su progresión. Sin embargo como usted mencionó, bajar la PIO a menudo bajo los niveles normales resulta en múltiples efectos adversos, algunos peores que otros (p.e., cataratas). Muchas personas están tratando de entender mejor los factores causales del glaucoma y cómo ellos trabajan juntos. Existe cierta evidencia de que el glaucoma es una enfermedad sistémica, entonces una visión de todo el cuerpo es necesaria.

Moderador: ¿Cuando el glaucoma tal vez es causado por espasmo arterial, por qué el glaucoma continuaría empeorando una vez que el evento se ha acabado?

Dr. Rick Wilson: Ese espasmo es usualmente recurrente

P: ¿la arteritis es lo mismo que el espasmo arterial?

Dr. Rick Wilson: No. Ejemplos de espasmo arterial son el síndrome de Raynaud o la migraña. La arteritis es generalmente una inflamación de la pared de la arteria que estrecha o bloquea el lumen del vaso, por ejemplo, la arteritis de células gigantes.

P: Muchos pacientes con glaucoma en los EE.UU. han tenido sus mediciones de la PIO sólo en intervalos durante el día. Ya que PIOs mayores en la noche puede comprometer la circulación del nervio óptico, ¿cuánto ayuda al doctor conocer qué curva de presión tiene durante las horas con luz de día?

Dr. Rick Wilson: Recientemente hemos descubierto que la PIO está rutinariamente más alta durante la noche, con frecuencia justo al despertar en la mañana. El descansar supino (de espaldas) eleva la presión venosa alrededor del ojo y eleva la PIO. Conocer la curva de PIO en el día puede ayudar si la PIO es variable. Esto es, una curva sobre 5 mm Hg sería sospechosa en un sospechoso de glaucoma, o un aumento sobre la PIO meta, podría explicar un empeoramiento con PIOs normales en los chequeos usuales de oficina.

P: ¿Existe alguna conexión entre el glaucoma de ángulo estrecho y las drogas tipo Viagra?

Dr. Rick Wilson: No que yo sepa. Los cambios en la visión que han sido vistos con el Viagra están relacionados a la circulación del nervio óptico.

P: ¿La progresión de la neuropatía glaucomatosa siempre es prevenida o retrasada reduciendo la PIO?

Dr. Rick Wilson: Raramente no lo es. Sin embargo, el error habitual es no bajar lo suficiente la PIO para hacer una diferencia.

P: Desde que una relación entre el glaucoma de tensión normal y la migraña se ha observado hasta cierto punto, ¿ha habido alguna investigación sobre el tratamiento del glaucoma de tensión normal con medicamentos para la migraña?

Dr. Rick Wilson: Sí, pero los bloqueadores de canales de calcio se han empleado más a menudo.

Moderador: Gracias, Dr. Wilson, por compartir su conocimiento con nosotros esta noche