Factores de Riesgo de Glaucoma
Lo destacado de la charla
18 de Abril, 2007

Editor, Norma Devine
Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 18 de Abril del 2007, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Factores de Riesgo de Glaucoma”.

Moderador: El tema de esta noche es “factores de riesgo de glaucoma”. Dr. Wilson, ¿podría usted empezar por decirnos cuáles son los factores de riesgo más importantes?

Dr. Rick Wilson: El factor de riesgo más importante para la mayoría de la gente es la presión intraocular (PIO). Aun en pacientes con glaucoma de tensión-normal (GTN), la disminución de la PIO frena o detiene la pérdida de visión si la PIO es disminuida lo suficiente.

P: ¿Cuál es la diferencia entre un factor de riesgo y un síntoma?

Dr. Rick Wilson: Un factor de riesgo es una característica de una persona que le confiere un riesgo mayor de desarrollar glaucoma. Un síntoma es algo que el paciente evidencia como resultado de la enfermedad.

P: ¿Cuáles son los factores de riesgo no-oculares para glaucoma?

Dr. Rick Wilson: El antecedente familiar de glaucoma en la madre, padre, hermana, hermano o hijos aumenta el riesgo entre cuatro a nueve veces. Alguien mayor de 60 años tiene un riesgo 7 veces más alto de desarrollar glaucoma en comparación con alguien menor a 40 años de edad. Existe además un aumento de un 22% de riesgo relativo cada 10 años después de los 60 años de edad.

Moderador: ¿Existen factores de riesgo no-oculares, como raza o género?

Dr. Rick Wilson: El género no parece ser un factor de riesgo, aunque hay más mujeres que hombres con glaucoma. Esto es debido a que el glaucoma se asocia a la edad, y hay más mujeres mayores que hombres mayores.

La Raza es un serio factor de riesgo, Los Afro-Americanos tienen 3,4 veces más riesgo de presentar glaucoma que los caucásicos. Los caribeños de raza negra tienen 6 veces más riesgo, la enfermedad ocurre más precozmente y es más severa.

Dr. Rick Wilson: Aquí hay algo de información recién publicada desde el “Los Angeles Latino Eye Study” de Rohit Varma.

1. El riesgo para GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto) en Latinos es cuatro veces mayor de lo que es en blancos. El riesgo de GPAA es más alto en mayores de 50 años comparado con latinos más jóvenes. El aumento en riesgo de este evento (cuatro veces) era desconocido hasta este estudio.

2. Los Latinos en los grupos etarios mayores (mayores de 70 años) tienen un incremento de 1,5 veces de desarrollar GPAA comparado con Afro-Americanos en el mismo grupo de edad.

3. El riesgo de desarrollar GPAA se triplica en Latinos que tienen hermanos con glaucoma comparados con aquellos sin historia familiar de GPAA.

4. El riesgo de desarrollar GPAA es 1,5 veces mayor en Latinos con Diabetes mellitus tipo 2 que en aquellos sin Diabetes. Esta asociación con diabetes era desconocida hasta este estudio.

5. El riesgo de desarrollar GPAA es más alto en Latinos con miopía que en aquellos sin ella.

P: ¿Qué opina usted de los siguientes como factores de riesgo para glaucoma: manos frías, migraña, apnea del sueño, arritmia cardiaca (ej: fibrilación auricular), baja presión arterial, e hipotensión ortostática?

Dr. Rick Wilson: La enfermedad vaso-espástica, como la migraña y el síndrome de Raynaud (manos frías), es un factor de riesgo para glaucoma de tensión-normal. La apnea del sueño ha sido asociada a glaucoma en al menos un estudio, pero no en todos. Las arritmias también pueden llevar a daño por glaucoma si es que el flujo de sangre ocular es afectado. La presión arterial baja, especialmente diastólica, es un factor de riesgo para glaucoma.

P: ¿Han cambiado en algo los factores de riesgo en las últimas décadas?

Dr. Rick Wilson: La enfermedad tiroídea solía ser considerada un factor, después ya no. En el último estudio que leí decía que era un factor de riesgo débil. La Diabetes fue considerada alguna vez un factor de riesgo. Sin embargo, en el “Baltimore Eye Study”, encontraron que la Diabetes era un factor de riesgo para PIO elevada, pero no necesariamente para daño del nervio óptico y glaucoma. En el estudio “Los Angeles Latino Eye Study” sí encontró a la Diabetes como un factor de riesgo en ese segmento social.

P: ¿Algún medicamento tiene el potencial de causar glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Los esteroides, especialmente tópicos, pero también los sistémicos, pueden causar un aumento de la PIO. En pacientes con ángulos estrechos y ocluibles, medicamentos que causen dilatación de las pupilas, como algunos medicamentos para el resfrío, pueden causar glaucoma por cierre-angular.

El Topiramato (Topamax), un antiepiléptico y antidepresivo, al igual que otras sulfonamidas, como la Acetazolamida, pueden causar acumulación de líquido entre las capas del ojo y causar glaucoma por cierre-angular.

P: ¿Qué hay sobre aplanamiento, flexibilidad y grosor corneal?

Dr. Rick Wilson: No hemos realmente hablado de los factores de riesgo oculares, sobre los cuales podemos hablar ahora. El grosor central corneal (GCC) acarrea un aumento de 81% de riesgo por cada 40 micrones menos de grosor corneal que la norma.

Trauma ocular, distrofia endotelial corneal (distrofia de Fuchs), pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria y un antecedente de desprendimiento de retina o de oclusión de vena central de la retina son factores de riesgo. La miopía o los “cortos de vista” fue un factor de riesgo débil en un gran estudio Australiano.

P: ¿Tiene usted alguna opinión sobre la histeresis corneal (HC) como un factor de riesgo para glaucoma? Un estudio indica que una baja HC es un factor de riesgo mayor que un GCC delgado. Me gustaría saber su opinión porque la HC es una nueva medición.

Dr. Rick Wilson: Creo que ahora estamos recién desenmarañando los factores que influyen en la resistencia corneal ante el tonómetro aplanático (el prisma usado con la luz azul para tomar la presión ocular aplanando un círculo de 3,06mm de diámetro). Algunos de esos factores parecen estar relacionados con que el médico obtenga una medición de la presión artificialmente imprecisa. Algunos pueden también estar relacionados en una forma más fundamental a la estructura de soporte del ojo, lo que hace que el ojo sea más susceptible al daño por glaucoma. Creo que aún es muy temprano para intentar determinar que factores caen en que categoría o cuales no están relacionados.

P: ¿Es el grosor corneal hereditario?

Dr. Rick Wilson: No sé lo suficiente para comentar definitivamente. Puede existir una tendencia, pero mis pacientes han sido muy dispersos en comparación con al menos uno de sus padres.

P: ¿Existe evidencia de ensayos clínicos que demuestren cuánta PIO requiere ser disminuida para detener la progresión del GTN?

Dr. Rick Wilson: el “Normal Tension Glaucoma Treatment Trial” (NTGTT) reportó que en aquellos pacientes en quienes se logró una disminución en la PIO de 30%, 20% presentaron progresión del campo visual a 5 años, con una PIO promedio de 11mmhg. Sesenta por ciento mostró progreso del campo visual a 5 años con una PIO promedio de 16mmhg.

P: Yo soy un hombre de 60 años con diagnóstico de GTN. ¿Cuán común es eso?

Dr. Rick Wilson: Es poco común, ya que la mayoría de los pacientes con GTN son mayores, aunque usted no está fuera de los rangos. Asegúrese que su presión arterial (PA) no sea demasiado baja.

P: ¿Conoce usted alguna asociación entre un tabique desviado y presión intraocular elevada o daño del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: No, no lo sé.

P: ¿Es la enfermedad vascular un factor de riesgo para glaucoma? Si así es ¿Cómo?

Dr. Rick Wilson: Conversamos sobre presión arterial demasiado baja. Se ha pensado que la hipertensión crónica, especialmente si era tratada, era un factor de riesgo. Pacientes cuya sangre es demasiado espesa, posiblemente relacionado a demasiadas células o demasiadas proteínas, parecen tener un riesgo aumentado.

Mencionamos la enfermedad vasoespástica. Se piensa que los pacientes con glaucoma no regulan el flujo sanguíneo al nervio óptico de una forma tan precisa como lo hacen los pacientes normales. Puede haber una falta de autorregulación del tono muscular en las paredes de los vasos, etc., en respuesta a una variedad de estímulos y estrés.

P: ¿Cuál es el consenso sobre el uso del computador como una causa de miopía o glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Puede haber una pequeña conexión con la miopía, así como la hay con la lectura, especialmente de cerca. No parece haber conexión alguna con glaucoma.

P: Me gustaría saber la mejor forma de calcular la perfusión ocular o retinal por mi mismo. Esto está relacionado con baja PA nocturna como factor de riesgo. Puedo monitorizar mi propia presión arterial por las noches, así como mi propia PIO. ¿Cuál es la fórmula adecuada para determinar la presión de perfusión ocular en esa situación? ¿Algún comentario sobre los umbrales?

Dr. Rick Wilson: ¿Como monitorizar su PIO? Es difícil de hacer sin un hábil asistente. El factor clave es cuán cerca está la presión ocular a la presión diastólica. Claramente, si son iguales, no existe flujo sanguíneo hacía el ojo, y mientras más cercanas están, más lento es el flujo sanguíneo.

P: Durante el día, mi PIO está usualmente bajo 15mmhg (y más frecuentemente alrededor de 12mmhg). Sin Embargo, durante la noche mi PIO puede aproximarse a los 20mmhg. Mi PA diastólica puede bajar a 50mmhg durante la noche (desde 70-75mmhg durante el día). Yo mido mi propia PIO con un par de tonómetros profesionales diferentes, y mido mi PA con una unidad Omron electrónica casera (no profesional).

Dr. Rick Wilson: Una presión de 50mmhg diastólica es ciertamente preocupante cuando su presión ocular está en su nivel más alto de las 24 horas.

P: ¿Qué rango de PA sería considerado demasiado bajo como para afectar adversamente al glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Me preocupo por la presión diastólica (la presión más baja) cuando es menor de 60mmhg, especialmente si la PIO está en los 20. Desafortunadamente, mucha gente son “buzos” (“dippers”). Existe una curva diurna de presión arterial similar a la curva diurna de presión intraocular. Así como la presión del ojo (intraocular), la presión sanguínea está en su punto más bajo durante las horas más tempranas de la mañana.

En pacientes con hipertensión, las presiones menores están entre las 2:00 y 4:00 a.m. Dos tercios de la población normal tendrán una caída de presión arterial de más de 10% en ese periodo. Pacientes con hipertensión sistémica usualmente presentan una mucha mayor oscilación en la presión arterial sistólica y diastólica, con un promedio de caída de un 26% entre la noche y el día. Esos pacientes son llamados “buzos”.

Hipertensos tratados con beta-bloqueadores pueden tener presiones diastólicas durante el sueño de 50mmhg o menos, y rara vez bajo 30mmhg o menor. Un descenso anormalmente profundo puede afectar el suministro vascular local.

El Dr. Stephen Drance encontró una incidencia mucho mayor de progresión en GPAA entre los “buzos”.

P: Usted mencionó “sangre demasiado espesa” ¿puede volverse la sangre demasiado espesa debido a inflamación crónica (ej: muchos glóbulos blancos volviendo la sangre espesa)?

Dr. Rick Wilson: Creo que puede ocurrir en la leucemia, pero no debido a inflamación.

P: Dados los estudios que muestran los efectos beneficiosos del ejercicio en la PIO, ¿no consideraría usted un estilo de vida sedentario un factor de riesgo para la progresión?

Dr. Rick Wilson: Así lo considero, y también a la obesidad, aunque hay un menor acuerdo sobre ese punto.

P: ¿Existen ejercicios oculares que puedan fortalecer o mejorar la circulación sanguínea del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: No ejercicios oculares, pero el ejercicio sistémico puede mejorar la circulación a lo largo de todo el cuerpo, incluyendo los ojos.

P: ¿Puede el colgar boca abajo potencialmente causar daño a nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: La posición es importante. Algunos pacientes presentan un aumento exagerado de PIO cuando se recuestan.

P: ¿Podría explayarse en eso por favor?

Dr. Rick Wilson: Debido a que la presión ocular a corto plazo es igual a la presión venosa alrededor del ojo, aumentar la presión sanguínea al empujar toda la sangre del cuerpo hacia la cabeza causa un gran aumento en la presión ocular. La ingravidez también puede causar un aumento en la presión ocular (¡cuídense en la estación espacial!).

Cuando la gente se recuesta, su PIO aumenta. Durante el sueño, puede ser aún mayor. La PIO es especialmente alta al momento de levantarse temprano en la mañana.

P: ¿Puede una cirugía láser no exitosa (trabeculoplastia) poner a un paciente con glaucoma en un riesgo mayor de progresión de campo visual?

Dr. Rick Wilson: No si no ha causado un aumento en la PIO. Pero sí hace que el paciente se acerque a una cirugía filtrante.

Moderador: Gracias Dr. Wilson. Buenas noches.