Examinando el Nervio Óptico: el Hombre v/s las Máquinas
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20 de Junio de 2007

Norma Devine, editora
Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El Miércoles 20 de Junio del 2007 el Dr. Michael James Pro, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación sobre glaucoma discutieron sobre “Examinando el nervio óptico, el hombre v/s las máquinas”

Moderador: Bienvenido, Dr. Pro. El tema de esta noche es “Examinando el nervio óptico: el hombre v/s las máquinas”. ¿Prefiere comenzar con las preguntas o quiere hacer algún comentario antes?

Dr. Pro: Empecemos con las preguntas.

Moderador: ¿Qué máquinas se usan para visualizar el nervio óptico?

Dr. Pro: La más antigua es la foto estereoscópica del nervio óptico. Esta ha sido el examen de elección en los últimos 30 años. Entre los métodos imagenológicos más recientes, se encuentran la Tomografía Retinal de Heidelberg (HRT), la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y escáner láser polarimétrico (GDx)

P: ¿Qué es más confiable para la detección temprana de glaucoma, la experiencia de un buen especialista en glaucoma examinando el nervio o una de las máquinas para diagnóstico?

Dr. Pro: Muy buena pregunta. Todos los exámenes, por supuesto, tienen limitaciones por varios factores, tales como la calidad de la imagen. En pacientes con cataratas, pupilas pequeñas o córneas opacas, muchas veces esto es un problema. Es más, la imagen en sí misma no puede diagnosticar glaucoma. Son sólo piezas útiles del puzzle, junto al examen de campo visual, la historia médica y familiar, y la medición de la presión intraocular.

Las técnicas imagenológicas más recientes pueden ser útiles para la detección temprana de glaucoma. Por ejemplo, el OCT y el GDx pueden detectar la aparición de defectos en la capa de fibras nerviosas retinales antes de que el daño en el nervio óptico (aumento de la excavación) sea evidente. El HRT también ha mostrado una buena correlación con el daño en el nervio óptico en pacientes sospechosos de glaucoma.

P: Hace unos pocos años el HRT, por ejemplo, era considerado útil para el seguimiento de la progresión del glaucoma, pero no tanto para el diagnóstico. ¿Esto sigue siendo así?

Dr. Pro: El HRT es la única máquina que tiene un programa de progresión, por lo que se pueden trazar los cambios en el nervio óptico a lo largo del tiempo. En cuanto a la detección, ninguna máquina ha demostrado ser mejor que otra.

P: ¿Quiere usted decir que ninguna máquina ha demostrado ser mejor que las otras INCLUSO que los doctores para la detección de glaucoma? ¿O sólo mejor que otras máquinas?

Dr. Pro: Para la detección de glaucoma, ninguna máquina es mejor que el doctor. Insisto, esto es porque la máquina está programada sólo para registrar. La máquina interpreta los exámenes en base a programas de pacientes normales. Esto tiene algunas debilidades potenciales. Como ya mencioné, una debilidad es la calidad del examen. Otra, es ¿quiénes son los “normales” con los que usted está siendo comparado? En las bases de datos iniciales del HRT, estos “normales” eran generalmente un pequeño grupo de personas con descendencia Europea. Por lo tanto, si su nervio era más grande o más pequeño que el promedio o si su error de refracción era menor o mayor, entonces ¿cuál era la calidad de la comparación?

Por último, el examen es útil sólo si existe un cierto grado de sospecha de glaucoma. La máquina no puede saber que una persona tiene la córnea delgada, defectos precoces del campo visual o una historia familiar de glaucoma significativa. El nervio óptico de esta persona puede verse igual que el nervio óptico de una persona con grosor corneal normal, campo visual normal e historia familiar negativa para glaucoma. Sólo el doctor puede, finalmente, determinar qué paciente tiene glaucoma.

P: ¿Es importante tener una imagen como línea de base para estas nuevas máquinas? ¿O pueden detectar defectos inmediatamente?

Dr. Pro: Una imagen basal siempre es útil, pero sin el programa de progresión es difícil saber si un examen de seguimiento ha empeorado.

P: ¿Qué tan costosas son estas máquinas como para tenerlas en una consulta de atención oftalmológica primaria? ¿Y la mayoría las tienen?

Dr. Pro: Estas máquinas valen desde US$35,000 por lo tanto, es caro para una consulta de atención primaria tener más de un tipo de máquina. Generalmente se paga la compra de una máquina, porque se financia con los exámenes.

P: Cuando usted dice que es costo-efectivo tener una de estas máquinas en atención primaria, se refiere a la consulta de un médico general o a la de un oftalmólogo?

Dr. Pro: A la consulta de un oftalmólogo o de un optometrista.

P: ¿Qué tan operador-dependiente son estas máquinas?

Dr. Pro: Aun son muy operador-dependientes. Aún se aplica que: “Si metes basura, sale basura” (las respuestas serán incorrectas si se maneja en forma incorrecta) Con práctica, la mayoría de los técnicos aprenden a obtener una buena imagen.

P: Para evaluar la progresión, mi doctor utiliza sus anotaciones originales, los resultados del HRT, los exámenes de campo visual y el examen clínico visual del nervio óptico. Al revisar los resultados del examen de campo visual, él me dice que sólo se fija en los números absolutos. Es decir, el cambio registrado en los decibeles actuales en cada punto. Dice que el resto de las cosas que aparecen en el impreso – el diagrama en escala de grises, la carta de valores relativos para la MD (desviación promedio), el PSD (patrón de desviación standard), etc. – son sólo indicaciones de dónde mirar en general, ¿Es esto correcto para la interpretación del examen del campo visual?

Dr. Pro: Buen punto. Son los números absolutos los que interpreta la máquina. Sin embargo, el MD y el PSD son herramientas útiles, porque muestran una tendencia. Yo pienso que al mirar sólo los datos crudos se arriesga a “perder el bosque por ver los árboles”.

P: Yo tuve un desprendimiento de retina que fue operado y mi retina está aplicada. ¿Afecta esto al nervio óptico o a su visualización? Ahora tengo glaucoma en ese ojo, causado por daño a la vía de drenaje producido en otra operación.

Dr. Pro: Las enfermedades retinales pueden dificultar la obtención de la imagen de distintas maneras. En primer lugar, si el paciente tiene muy mala visión, puede tener problemas para mantener la fijación en el blanco visual. En ese caso, la imagen estará descentrada o borrosa. Además, si se ha realizado una cirugía recientemente o ha tenido problemas retinales en forma permanente, la cámara posterior puede estar turbia, con sangre o desechos. Por último, la enfermedad retinal puede complicar los datos. Un artículo reciente demostró que el tratamiento láser para la retinopatía diabética causa disminución en la capa de fibras nerviosas retinales, independiente del glaucoma.

P: ¿Podría un examen de OCT III ser un buen medio para detectar maculopatía hipotónica subclínica después de una trabeculectomía?

Dr. Pro: De los exámenes que mencioné – HRT, GDx, fotos del disco, y OCT - sólo el OCT puede evaluar la mácula. Básicamente, toma una sección transversal de la retina, como un escáner y puede mostrar edema o pliegues.

P: ¿Aún se toman fotos estereoscópicas del nervio óptico?

Dr. Pro: Sí y siguen siendo la mejor manera de obtener una imagen del nervio. Tienen unas pocas ventajas: nunca quedan obsoletas por una actualización de programa y el ojo del doctor está habituado a verlas.

P: Me tomaron una fotografía del nervio óptico durante la cual yo miraba un blanco central contra un fondo rojo y luces en espiral. ¿Cómo se llama esta máquina y ésta también fotografía la retina?

Dr. Pro: Eso suena como un OCT. Si es así, entonces sí, y también toma imágenes de la retina.

P: ¿Puede la imagen doppler (o cualquiera otra) mostrar obstrucción o estrechez de las arterias ciliares? Si es así, ¿se puede hacer algo con la obstrucción?

Dr. Pro: Esto es aún un área de debate. Las arterias ciliares son difíciles de escanear, porque son muy pequeñas. El examen parece ser muy operador-dependiente. Pero hay estudios que han mostrado que los pacientes con glaucoma (especialmente el glaucoma de tensión normal), tienen flujo sanguíneo anormal. Entonces, ¿qué?

Bueno, la verdad es que no hay tratamiento probado. Algunos clínicos recomiendan extracto de ginkgo biloba para mejorar el flujo sanguíneo, pero puede provocar sangrados y otros problemas. Algunos han recomendado bloqueadores de los canales de calcio, pero este medicamento por vía sistémica tiene potenciales efectos adversos serios. Si yo pudiera hacer una recomendación sería esta: buena dieta, ejercicio regular, no fumar, beber con moderación, y menos café y cafeína.

P: Yo sigo todas esas recomendaciones como paciente con glaucoma. Sin embargo, sigo teniendo pérdida lenta pero constante de la visión. ¿En qué momento debiera considerar la cirugía?

Dr. Pro: Parte de eso depende de su nivel de control de presión y si su oftalmólogo considera que usted se beneficiaría con una presión menor. Es importante saber si sus campos visuales están estables. A veces la pérdida de visión es por una causa no-glaucomatosa, como degeneración macular o catarata.

P: ¿Hay algún criterio para cuán seguido deben hacerse los exámenes de imágenes?

Dr. Pro: No hay un criterio. Muchos especialistas en glaucoma usan OCT para ayudar a detectar precozmente el glaucoma y el HRT para el seguimiento anual o año por medio, en la mayoría de los pacientes con glaucoma.

P: ¿Está contraindicada la terapia de luz brillante para el DAS (desorden afectivo estacional) en alguien con la PIO controlada (sospechoso de glaucoma)?

Dr. Pro: No se me ocurre por qué eso podría ser un problema para pacientes con glaucoma.

Moderador: Gracias, Dr. Pro. Usted es muy amable y muy paciente al acompañarnos a los pacientes y compartir su conocimiento. Hubo algunas preguntas difíciles esta noche.

Dr. Pro: Así es. Pero fue entretenido, ¿verdad?

Moderador: Definitivamente. Y valioso.

Dr. Pro: Buenas noches a todos.