Desórdenes Neurológicos que Pueden ser Confundidos con Glaucoma
Destacados de la Charla
11 de Julio del 2007

Editora: Norma Devine
Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 11 de julio del 2007, el Dr. Mark Moster, un neurooftalmólogo del Wills, y el grupo de conversación sobre glaucoma discutieron sobre “Desórdenes Neurológicos que Pueden ser Confundidos con Glaucoma”

Modoerador: Bienvenido, Dr. Moster. ¿Nos puede hablar un poco acerca de su formación?

Dr. Mark Moster: Primero me entrené como neurólogo en la Universidad de Pittsburgh, y luego hice una beca de investigación en neurooftalmología en el Wills Eye Hospital. Actualmente, me dedico a la neurooftalmología, que trata los problemas oculares debidos a enfermedades neurológicas.

Moderador: Gracias. El tema de esta noche se refiere a los desórdenes neurológicos que pueden confundirse con glaucoma. Dr. Moster, ¿podría comenzar con una pequeña presentación sobre el tema?

Dr. Mark Moster: El glaucoma causa una disminución de la visión por daño en el nervio óptico. Muchas otras enfermedades también pueden afectar al nervio óptico, por lo tanto, lo que parece glaucoma, ocasionalmente, puede ser otra enfermedad.

P: ¿Cuáles son algunos de los desórdenes neurológicos que pueden confundirse con glaucoma?

Dr. Mark Moster: El más importante es la presencia de un tumor cerebral que está comprimiendo al nervio óptico o incluso más allá en la vía visual. Se incluyen otras alteraciones tales como inflamaciones, infecciones, enfermedades degenerativas, condiciones hereditarias y accidentes vasculares.

P: ¿Cómo se diferencian estos desórdenes del glaucoma?

Dr. Mark Moster: Hay muchos aspectos de los síntomas y del examen que ayudan a diferenciarlos.

P: ¿Qué herramientas diagnósticas se utilizan para determinar si el problema es neurológico más que glaucomatoso?

Dr. Mark Moster: Las principales herramientas diagnósticas son la evaluación del nervio óptico por observación directa y las características del defecto del campo visual, así como otras partes del examen en la consulta. Además, se pueden solicitar exámenes como la IRM (imagen de resonancia magnética) y exámenes de sangre.

P: ¿Qué debiera buscar el radiólogo en la IRM de un paciente en que se sospecha glaucoma normotensivo como explicación del daño?

Dr. Mark Moster: Las partes de la vía óptica más importantes a evaluar son el nervio óptico y el quiasma óptico. La IRM generalmente se enfoca en la órbita y en el cerebro. El médico habitualmente le pedirá al radiólogo que busque lesiones con efecto de masa que compriman al nervio u, ocasionalmente, la adquisición de contraste por parte del nervio, lo que sugiere inflamación.

P: Desde el punto de vista del paciente, ¿hay algo que distinga al glaucoma de otro problema?

Dr. Mark Moster: Hablemos primero de cómo se inician los síntomas. Si el glaucoma es de ángulo abierto, entonces es lentamente progresivo. Algunas alteraciones neurológicas son repentinas. Frecuentemente, el glaucoma se presenta sin dolor de cabeza, mientras que la mayoría de los tumores cerebrales causan dolor de cabeza crónico.

Moderador: ¿Hay otros síntomas?

Dr. Mark Moster: El glaucoma afecta inicialmente la visión periférica. En cambio, muchos desórdenes neurológicos afectan primero la visión central. Otros síntomas pueden ser visión doble o cambios en la memoria, disminución de la sensibilidad, debilidad, etc.

P: ¿Puede un desorden neurológico causar glaucoma?

Dr. Mark Moster: Algunas alteraciones neurológicas pueden aumentar la presión intraocular y parecer glaucoma. Se me ocurren dos cuadros así. Uno, es una enfermedad de la tiroides que hace que los músculos de la parte de atrás del ojo se agranden y se inflamen. El otro, es una fístula dural carotídea-cavernosa que aumenta la presión del ojo.

P: A muchos pacientes les confunde el significado de la visión periférica. Piensan que es la visión hacia los lados. Por favor, ¿podría definirlo?

Dr. Mark Moster: Bueno, incluye la visión hacia los lados, así como la parte superior e inferior de toda el área de visión. Es cualquiera que no se dirija directamente adelante.

P: Los defectos de visión central en las enfermedades neurológicas, ¿pueden cruzar la línea media? ¿Son horizontales o verticales? ¿Nasales o temporales? Por último, ¿considera usted que un escotoma superior arqueado que roza la línea media es glaucomatoso u otra cosa?

Dr. Mark Moster: La respuesta es compleja. Depende de la condición. Si es hereditaria, probablemente cruzará la línea media. Si es un tumor de la pituitaria que presiona el quiasma óptico (donde la información visual cruza al otro lado del cerebro), respetará el meridiano vertical y se quedará en el lado temporal de cada ojo.

P: ¿Podría usted explicar por qué si es un defecto hereditario cruzará la línea media?

Asimismo, si el defecto cruza la línea media, ¿es significativo?

Dr. Mark Moster: Resulta que muchas condiciones hereditarias, por ejemplo, la Neuropatía Óptica Dominante y la Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber involucran en forma selectiva las fibras nerviosas que se encargan de la visión central. La vía que recorren estas fibras no respeta la línea media. Si el defecto cruza la línea media, probablemente no se encuentre detrás del nervio óptico, porque una vez que las fibras llegan al cerebro, se dividen respetando la línea media.

P: ¿Cuándo debe el especialista en glaucoma o el médico de atención oftalmológica primaria derivar al paciente a un neuro-oftalmólogo?

Dr. Mark Moster: Si un paciente tiene historia y examen típico para glaucoma, no es necesario derivarlo. Ahora, cuando las cosas no siguen el curso típico, entonces tiene sentido derivarlo.

P: Si no se encuentra ninguna enfermedad neurológica, la presión intraocular es normal, pero el paciente tiene pérdida del campo visual y progresión, ¿es esto un glaucoma normotensivo?

Dr. Mark Moster: Suponiendo que la progresión del daño del nervio óptico y del campo visual siguen el curso típico del glaucoma, entonces eso sería correcto.

P: ¿Por qué un accidente vascular es considerado un problema neurológico? El infarto que afecta al nervio óptico, ¿es un problema vascular? ¿No es acaso un bloqueo mecánico o espasmo de una arteria o arterias que llevan sangre al nervio óptico?

Dr. Mark Moster: Es cierto que puede ser un bloqueo de la circulación del nervio óptico. Recuerde que el nervio óptico es parte del cerebro, pero aun así, muchos doctores lo consideran un accidente vascular. Además, un accidente vascular más atrás, a nivel del tracto óptico, difícilmente puede imitar a un glaucoma, en la forma en que aparece cuando ocurre en el nervio óptico.

P: ¿Qué es neuropatía óptica? ¿Puede provocar patrones de daño del campo visual similares a los del glaucoma?

Dr. Mark Moster: Neuropatía óptica es un término que significa disfunción del nervio óptico. La neuropatía óptica adquirida más común en el adulto es el glaucoma. Otras causas de neuropatía óptica incluyen inflamación, neuritis óptica, pérdida aguda del flujo sanguíneo, neuropatía óptica isquémica anterior, una masa causando neuropatía óptica compresiva, etc. Todas ellas pueden producir defectos del campo visual similares a los del glaucoma.

P: ¿Puede el stress mecánico del nervio, resultante de un choque a 35 m.p.h. en el que hubo un tirón brusco, repentino y circular de la cabeza y una abrupta detención causar un daño que se vea en el examen de campo visual?

Dr. Mark Moster: Una neuropatía óptica traumática puede ocurrir cuando hay un golpe directo a la región frontal o a la frente.

P: Mi marido de 54 años tiene glaucoma. Fue sometido a trabeculectomía en el 2003 y 2004, pero perdió completamente la visión. Hace 11 meses tuvo un infarto. Le hicieron IRMs y un scanner. Los doctores aquí en Australia han sido incapaces de encontrar algo incorrecto. Cuando le examinan el nervio óptico dicen que debería tener algo de visión. Por años mi esposo ha tenido terribles dolores de cabeza, pero el glaucoma fue diagnosticado muchos años antes de que comenzaran los dolores de cabeza. Los neurólogos y los especialistas en glaucoma aquí en Australia están desconcertados. ¿Alguna sugerencia?

Dr. Mark Moster: ¿Sabe usted si el infarto afectó las áreas visuales ubicadas en el cerebro?

P: No me parece. Tiene pérdida total de memoria (de largo plazo) desde el infarto.

Dr. Mark Moster: Puede haber muchas otras causas de pérdida visual además del nervio óptico. Con pérdida de memoria, a veces hay pérdida de algunas fibras nerviosas en el cerebro que procesan la entrada visual. También hay otras condiciones que pueden ser detectadas en la sangre; por ejemplo, un déficit de vitamina B12. A veces una persona puede perder la visión por pérdida de flujo sanguíneo a la retina. Sin embargo, el nervio óptico y la retina no aparentan anomalías.

P: Mi esposo se ha realizado imágenes Doppler, exámenes de sangre, etc. Éstos no mostraron nada alterado. Pasamos 4 años y medio en un país tercermundista. ¿Puede haber contraído algún virus o alguna infección que pueda ser la causa de la pérdida de visión y los infartos?

Dr. Mark Moster: Es muy difícil emitir una opinión sin conocer más detalles o ver cómo el examen del ojo. Teóricamente una infección puede causar pérdida de visión, y podría ser encontrada con un examen de punción lumbar. La mayoría de los neuro-oftalmólogos podrían ser capaces de pensar en todas las causas no visibles en el ojo mismo.

P: ¿Cómo mide el flujo sanguíneo al nervio óptico?

Dr. Mark Moster: Creo que esa es una pregunta para investigación o situaciones clínicas. Clínicamente, podemos ver las arterias carótida y oftálmica con una ecografía Doppler, un angioTAC o una IRM. También podemos ver algo de la circulación más pequeña con una angiografía con fluoresceína.

P: Entiendo que un adenoma (un tumor benigno de la glándula pituitaria) puede comprimir el nervio óptico. ¿Qué tan común es eso? Y, ¿cuánto cuesta diagnosticarlo?

Dr. Mark Moster: Resulta que mucha gente tiene pequeños adenomas y nunca lo sabe. Cuando un adenoma crece puede afectar la visión. En las mujeres, algunos de los primeros síntomas incluyen, detención de la menstruación y galactorrea (salida de líquido por las mamas); en los hombres, impotencia; y, para ambos sexos, sensación de frío y dolor de cabeza. La pérdida visual tiende a ser del lado temporal en ambos ojos, diferente a la pérdida del glaucoma, que tiende a ser del lado nasal.

P: Por favor, ¿podría explicar la relación entre migrañas y glaucoma? ¿Pueden ellas causar glaucoma?

Dr. Mark Moster: Los estudios han mostrado que hay más migrañas en los pacientes con glaucoma que la población sin glaucoma. Por lo tanto, debe existir alguna relación. Pero las migrañas no causan glaucoma.

P: Usted mencionó infección como posible causa de daño del nervio óptico. ¿Incluye esto infección del seno esfenoides? ¿Cómo se diagnostica? ¿Hay otras infecciones pertinentes?

Dr. Mark Moster: Muchas infecciones pueden afectar al nervio óptico. Lo que usted describe es una infección del seno esfenoides que se extiende a la órbita o al cerebro, comprimiendo al nervio óptico. Otras infecciones pueden afectar directamente el nervio óptico. Estas incluyen sífilis, enfermedad de Lyme, fiebre por arañazo de gato, virus de West-Nile y otros. En todo caso, no son causas comunes de neuropatía óptica.

P: ¿Puede el herpes zoster dañar al nervio óptico?

Dr. Mark Moster: Sí, es una complicación poco común que se ve después del herpes.

P: He tenido la impresión que de la migraña puede ser indicativa de espasmos de los vasos sanguíneos y que estos espasmos pueden restringir temporalmente el flujo sanguíneo al nervio óptico, causando daño. ¿Podría comentar algo sobre esto?

Dr. Mark Moster: La migraña es un cuadro complejo, que incluye disminución del flujo sanguíneo. Los expertos discuten si realmente existe una migraña que se produzca en el ojo, a diferencia de una migraña típica en el cerebro. Usted está en lo correcto, ya que algunos expertos creen que la migraña puede disminuir el flujo sanguíneo al nervio óptico.

P: Usted mencionó usar una angiografía con fluoresceína para estudiar la circulación más pequeña. ¿Se podría usar esto para ver la circulación de las pequeñas arterias entre la cabeza del nervio óptico y el quiasma?

Dr. Mark Moster: El área visualizada en la angiografía con fluoresceína no llega tan atrás. La mayoría de los centros médicos no tienen buenos sistemas para ver esa circulación. Sin embargo, algunos centros más grandes tienen técnicas más sofisticadas que evalúan el flujo sanguíneo orbitario que están empezando a ver más en esa área.

P: Yo tengo ambliopía. La visión de ese ojo se dirige a la izquierda cuando yo miro al frente. También tengo un punto ciego en el centro de mi visión. ¿Una visita al neuro-oftalmólogo me podría ayudar a entender por qué veo así? A pesar de que nací así, ver en dos direcciones al mismo tiempo a veces puede ser agotador.

Dr. Mark Moster: ¿Cómo podría yo decirle que no visite a un neuro-oftalmólogo? En su caso, yo creo que sería una muy buena idea, si el neuro-oftalmólogo pudiese encontrar algo que la ayude con sus síntomas.

P: Yo soy una de esas personas sin un diagnóstico claro. La pérdida de mi visión fue repentina y, actualmente es monocular, las presiones son normales y la progresión ha sido lenta. Me hicieron una IRM sin contraste. ¿Qué implica “con contraste” y “sin contraste” en relación al daño del nervio óptico?

Dr. Mark Moster: Algunas cosas se ven sólo con contraste. Un ejemplo es el meningioma, un tumor benigno que puede estar rodeando al nervio óptico y sólo será visible con contraste.

P: ¿La retina es considerada parte del nervio óptico?

Dr. Mark Moster: No. Pero las células nerviosas que van por el nervio óptico hacia el cerebro empiezan en la retina y son llamadas células ganglionares retinales. Éstas son las que se dañan en el glaucoma.

P: Rara vez he visto que se discuta, en relación al daño en el nervio óptico: bloqueo o estrechez de las venas epiesclerales. ¿Puede causar daño visual? Si es así, ¿cuáles son los signos de esta enfermedad?

Dr. Mark Moster: Ocasionalmente hay condiciones cerebrales, específicamente una fístula, que pueden aumentar la presión por detención del flujo de retorno a las venas epiesclerales. El ojo se pone rojo, con las venas epiesclerales dilatadas. Habitualmente hay otros signos de esta condición, que pueden encontrarse en una RM o un estudio de dopppler color de órbita.

P: ¿Debiera un paciente con pérdida de visión repentina y sin explicación realizarse una RM con y sin contraste?

Dr. Mark Moster: Cuando usted dice “sin explicación”, yo asumo que la retina y el nervio óptico están normales al examen. Si es así, la respuesta más frecuente es sí.

Moderador: Gracias, Dr.Moster, por unirse nuevamente a nosotros.

Dr. Mark Moster: Gracias a todos. Buenas noches.