Midiendo la Presión Intraocular
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18 de Julio del 2007

Norma Devine, editora
Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 18 de julio del 2007, el Dr. Michael James Pro, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron: “Midiendo la presión intraocular”.

Moderador: El tema de esta noche es “Midiendo la Presión Intraocular”.

Dr. Pro: Primero, un poco de historia. Hace 100 años se desarrolló el primer aparato para medir la presión del ojo, el tonómetro de Schiotz. De este modo, los doctores lograron algo relativamente exacto con resultados reproducibles. Simultáneamente, el descubrimiento de la cocaína como anestésico hizo posible usar el tonómetro de Schiotz para medir la PIO (presión intraocular). El paciente debía acostarse en posición supina (de espaldas) para poner este dispositivo metálico con pesos sobre su ojo. El tonómetro de Schiotz tenía algunos inconvenientes. Su uso tomaba tiempo y era inexacto.

Luego, 50 años atrás, se desarrolló el tonómetro de Goldmann. El Goldmann era más exacto y estaba unido a la lámpara de hendidura. La PIO se medía con el paciente sentado en una silla. La mayoría de los oftalmólogos hoy usan el Goldmann, que ha demostrado ser exacto, reproducible y es fácil de usar.

Otros aparatos, como el Tono-Pen son manuables y portátiles, lo que permite usarlos en cualquier parte. Algunos profesionales de la oftalmología usan el tonómetro de aire. En el pasado, muchos otros dispositivos fueron usados; y actualmente se están desarrollando nuevos.

P: ¿Qué opina usted del tonómetro de Contorno Dinámico de Pascal?

Dr. Pro: Fue desarrollado hace unos años. No es más exacto que el Goldmann para corneas normales o gruesas y es más lento. Al igual que el Goldamann, el tonómetro de Pascal está unido a la lámpara de hendidura. Sin embargo, el tonómetro de Pascal parece ser más exacto en pacientes con córneas delgadas o en aquellos que se han sometido a un LASIK o una cirugía refractiva corneal. Su uso es más caro, ya que la cubierta desechable debe eliminarse después de cada uso.

P: ¿Qué opina del Analizador de Respuesta Ocular de Reichert?

Dr. Pro: Este aparato mide la “histéresis corneal”, que es la “flexibilidad” de la córnea. Este concepto se puede relacionar con glaucoma ya que hace 5 años se vio que las córneas delgadas son un factor de riesgo. El concepto es relativamente nuevo en oftalmología, por lo que aún no sabemos mucho al respecto. Como nunca he usado ese aparato, no sé exactamente cómo se realiza una medición.

P: ¿Qué opina del Proview?

Dr Pro: El Proview podría ser usado por el paciente en la casa. No es tan exacto como el Goldmann, que es la prueba de elección.

P: Aproximadamente, ¿qué error tiene un operador entrenado en el tonómetro de Goldmann al realizar una medición?

Dr. Pro: Más o menos 2 mm de mercurio.

P: Me parece, basado en distintas fuentes, que el Proview no es realmente útil en un rango de PIO clínicamente importante.

Dr. Pro: Eso es correcto. Efectivamente, a muchos pacientes les gustaría conocer su presión a distintas horas del día. Un gráfico exacto de presiones de 24 horas o más podría ayudar al doctor a tratar el glaucoma de un paciente. Lamentablemente, estos aparatos domésticos no han demostrado ser exactos. El Tono-Pen es caro, es bastante complejo y es fiable. Hasta ahora, los dispositivos más baratos no han demostrado confiabilidad ni exactitud.

P: Un Tono-Pen nuevo cuesta $3,500. Un Tono-Pen usado cuesta varios cientos de dolares.

P: ¿Cualquiera puede comprar un Tono-Pen?

Dr. Pro: El Tono-Pen no fue diseñado para ser usado en el hogar. El uso del Tono-Pen necesita anestesia tópica, que sólo se vende con receta. El uso de anestésicos en forma crónica puede provocar úlceras corneales.

P: ¿Realiza usted alguna corrección a la PIO según el grosor corneal central (CCT)?

Dr. Pro: No tengo una tabla fija o de conversión, porque no se ha probado ningún algoritmo exacto. El Goldmann es eficaz para un grosor corneal promedio de 540 a 560 micrones (el grosor corneal para que el aparato sea exacto). Grosores corneales mayores o menores que el promedio introducen un pequeño error. La magnitud del error no es necesariamente lineal. Los factores de corrección en los algoritmos iniciales eran muy drásticos. Por ejemplo, para un grosor de 500 micrones, la “PIO real” era 6 mm Hg mayor. Esto, sin embargo, no ha sido demostrado en ningún estudio. La mayoría de los especialistas en glaucoma entienden que en pacientes que tienen la córnea delgada, la presión real es más alta y el RIESGO de desarrollar glaucoma es mayor. Se trata de entender el riesgo de glaucoma de un paciente y, si es necesario, modificarlo. Darle demasiado énfasis a la PIO “verdadera” puede distraer de la totalidad del problema.

P: En un paciente con la córnea muy delgada y que está usando medicamentos para el glaucoma, ¿es una PIO de 20 mm Hg alta?

Dr. Pro: Probablemente la presión está al menos varios puntos más alta. Dependiendo del cuadro general (campo visual, examen del nervio óptico) esa PIO puede ser demasiado alta.

P: ¿Qué hace cambiar una PIO de normal a anormal?

Dr. Pro: Pensamos que tomar 6 o más tazas de café puede afectar la presión. A veces me pregunto si el stress social puede subir la PIO, sin embargo no hay estudios que lo demuestren. Tocar instrumentos de viento y las posiciones de cabeza del yoga pueden elevar la presión. Un estudio sugirió que utilizar corbatas apretadas puede subir la presión, pero un estudio posterior lo desmintió.

P: ¿Cuál es la mejor hora del día para medir la presión en un paciente que usa medicamentos para el glacuoma?

Dr. Pro: Es verdad que algunos medicamentos “pierden su efecto” antes de la siguiente dosis, produciendo una elevación de la presión. El efecto máximo de la mayoría de los medicamentos se logra algo después de su instilación. Yo creo que respondería esa pregunta diciendo que hay unos pocos pacientes en que la presión parece estable cuando los examino, sin embargo el glaucoma está empeorando. Para esos pacientes, medir la presión varias veces al día (curva diurna) ayudaría a investigar si las gotas están perdiendo su efecto, causando una elevación de la presión a cierta hora. Esto podría llevarme a indicar una nueva gota a una hora determinada en su ciclo de gotas.

P: No entiendo por qué los oftalmólogos no están más interesados en encontrar un tonómetro seguro y exacto para usar en el hogar. Imagínese que los diabéticos sólo pudieran controlar su glicemia unas pocas veces al año en un ambiente clínico. Esto es lo que sucede con los pacientes con glaucoma. Para alguien como yo, que tengo glaucoma pigmentario, en que es esperable grandes cambios en la PIO, estas pocas mediciones de PIO dejan mucho que desear. ¿Realmente es la tecnología para un tonómetro doméstico tan desalentadora?

Dr. Pro: Como profesionales, los doctores de glaucoma están interesados en estos dispositivos para sus pacientes. Probablemente, lo pequeño del mercado hace que compañías más grandes con más fondos pierdan el interés. Yo he tenido aparatos de demostración individuales para mí, con pacientes como usted en mente. Hasta ahora ningún aparato ha mostrado ser muy prometedor, pero seguimos buscando.

P: Algunos estudios cuestionan que el concepto detrás del Proview (que un fosfeno se relacione con la PIO) sea correcto. ¿Tiene usted una opinión al respecto? (* Fosfeno: sensación luminosa que se forma en ausencia de luz por estimulación mecánica de la retina, no sé si es un término usado habitualmente).

Dr. Pro: A mí me parece que el concepto de fosfeno es un punto inexacto. No conozco todos los datos, pero me pregunto si todos los individuos experimentan fosfenos a la misma presión externa.

P: ¿Cómo se mide la PIO en lactantes, preescolares y escolares?

Dr. Pro: En los lactantes no es muy difícil. Nosotros usamos el Tono-Pen en la consulta. En los niños preescolares y escolares pequeños es más difícil. Ellos tienen fuerza y pueden pelear mucho. A veces tenemos que llevarlos al pabellón para examinarlos bajo anestesia. Ahí la presión se mide con un Tono-Pen o un Perkins (una especie de Goldmann de mano). Sin embargo, la anestesia puede bajar la presión intraocular, por lo que hay que medirla inmediatamente después de sedarlo.

P: ¿Puede un paciente determinar, presionando el ojo con los dedos alternadamente, si la presión del ojo está elevada porque el globo ocular se siente duro? ¿Puede esto dañar el ojo?

Dr. Pro: ¡Apretar el ojo puede elevar la presión intraocular a más de 100 mmHg! Pero este aumento es transitorio. Sí, si el globo ocular se siente duro, la presión puede estar alta.

Moderador: Gracias, Dr. Pro.

Dr. Pro: ¡Gracias por las preguntas difíciles! Buenas noches.