Cirugía refractiva en el Paciente con Glaucoma

Lo Destacado de la Charla
21 de enero de 2009
Editor, Steven Beck

El miércoles 21 de enero de 2009, el Dr. Michael Pro, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Cirugía Refractiva en el Paciente con Glaucoma”.

Moderador: Bienvenido otra vez a nuestro chat Dr. Pro y participantes. Nuestro tema esta noche es “Cirugía Refractiva en el Paciente con Glaucoma”. ¿Dr. Pro, puede primero explicar qué es la cirugía refractiva?

Dr. Pro: La cirugía refractiva es cualquier procedimiento que pretende corregir la agudeza visual. Lleva implícita la comprensión de que la cirugía refractiva generalmente se realiza en ojos por lo demás sanos, en personas que desean una reducción o eliminación de la necesidad de anteojos o lentes de contacto correctores. Las cirugías más comunes son la cirugía refractiva láser, en la cual se modifica la córnea para mejorar la visión, como el LASIK o la PRK.

P: ¿Cuáles son las diferencias entre los tipos de cirugía refractiva?

Dr. Pro: Antes mencioné que está el LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis o queratomileusis in situ ayudada por láser) o la PRK (photorefractive keratectomy o queratectomía fotorefractiva). Estos procedimientos están relacionados en que ambos utilizan un láser para adelgazar la córnea y de esa manera mejorar el enfoque de la luz en la retina (generalmente en miopes o cortos de vista). Existen otros procedimientos como técnicas de láser para reducir la necesidad de lentes de lectura en présbitas (la mayoría de las personas sobre 50 años), pero esta técnica es menos común que el LASIK o la PRK.

P: ¿Se realizan las cirugías refractivas después de otra cirugía ocular?

Dr. Pro: Sí, algunos doctores realizan LASIK o PRK después de la cirugía de catarata. Esto se está haciendo más común con el advenimiento de los lentes intraoculares multifocales, los que pueden permitir a algunos pacientes ver sin lentes tanto de lejos como de cerca después de una cirugía de catarata. Pero los lentes multifocales tienen un costo extra en EE.UU. y para esos pacientes exigentes a veces se usa el LASIK después de la cirugía para asegurar que el paciente no necesite lentes después de la cirugía de catarata.

P: ¿Por qué los lentes intraoculares multifocales hacen que la cirugía refractiva sea más común después de una cirugía de catarata?

Dr. Pro: No la hacen más frecuente, pero son una causa de aumento de las expectativas del paciente. Hace diez años los pacientes habrían estado contentos después de una cirugía de catarata con buena visión, pero necesitando lentes; hoy algunos pacientes esperan ser completamente independientes de los lentes después de una cirugía de catarata. Estas personas pueden someterse a una cirugía refractiva (LASIK) después de una cirugía de catarata exitosa.

P: ¿Debiera negarse el LASIK a los pacientes con glaucoma?

Dr. Pro: ¡Esa es una gran pregunta! Ciertamente depende de la magnitud del glaucoma y yo no recomendaría el LASIK a personas con enfermedad avanzada. Pero para enfermedades leves a moderadas la decisión no es tan clara. Existen riesgos en la cirugía LASIK que pudieran afectar a un paciente con glaucoma. Por ejemplo, durante el LASIK existe un momento donde la presión sube tan alto como a 90 mm Hg. Es transitorio, pero podría ser demasiado alta para un nervio ya afectado en un paciente con glaucoma.

P: ¿Cómo define glaucoma moderado versus avanzado?

Dr. Pro: No hay una definición, pero yo miro la excavación del nervio, así como la extensión de la pérdida del campo visual. Yo considero como glaucoma moderado a cualquiera que tenga más que un pequeño defecto de glaucoma.

P: ¿Eso significa que la PRK es mejor para los que tienen glaucoma?

Dr. Pro: Existe preocupación porque el LASIK pudiera ser riesgoso debido a la elevación transitoria de la PIO, por lo que la PRK podría ser mejor para los pacientes con glaucoma.

Explicaré un poco más sobre el LASIK y la PRK. Como dije, corrigen la visión cambiando el grosor y la forma de la córnea, mejorando la capacidad del ojo de enfocar la luz en la retina.
En el LASIK se crea un colgajo delgado sobre la mayor parte de la córnea. El colgajo se levanta (se dobla) y luego el láser hace una ablación de una cantidad previa e individualmente determinada del lecho corneal.

En la PRK no hay colgajo (y no hay elevación de la PIO por el instrumento que hace el colgajo). En cambio, se elimina la capa más superficial de la córnea y se ablaciona la córnea con el láser.

Ambas técnicas tienen resultados similares, pero el LASIK es más cómodo porque no hay una gran abrasión corneal.

P: ¿Se toma en cuenta el grosor corneal?

Dr. Pro: Sí, después del LASIK o la PRK la córnea está más delgada en una magnitud variable. También cambian sus propiedades biomecánicas. Todo esto lleva a una subestimación de la verdadera PIO en dos a cuatro mm Hg después de la cirugía LASIK.

P: ¿La cirugía refractiva cambia el tratamiento del glaucoma?

Dr. Pro: Como mencioné antes, se cambia el grosor corneal y eso puede cambiar su régimen de tratamiento. Por ejemplo, si tengo frente mío un paciente que es sospechoso de glaucoma con discos ópticos excavados, pero campos visuales normales y PIO de 14, si ese paciente se sometió a un LASIK yo debería considerar que la PIO real es más alta, y podría entonces iniciar tratamiento o controlarlo más seguido.

P: ¿Mucha gente con glaucoma se somete a cirugía refractiva para corregir un daño previo por glaucoma?

Dr. Pro: No, no es posible corregir con cirugía el daño al campo visual por glaucoma. Es permanente. La cirugía refractiva simplemente permite a las personas deshacerse de las gafas o lentes de contacto. Generalmente no mejora la visión más de lo que podrían hacerlo las gafas o los lentes de contacto.

Moderador: Esa es la última pregunta de la noche Dr. Pro. Fue una charla muy interesante e educativa. Gracias nuevamente por su tiempo.

Dr. Pro: De nada. Buenas noches.