Filtración de la Ampolla y Otras Complicaciones

Lo Destacado de la Charla
4 de Marzo, 2009
Editor, Steven Beck

El miércoles 4 de marzo del 2009, el Dr. Elliot Werner, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Filtración de la Ampolla y Otras Complicaciones”.

Moderador: Bienvenido, Dr. Werner. Estamos contentos de tenerlo aquí. Nuestro tema es Filtración de la Ampolla y Otras Complicaciones. Primero que nada, ¿Qué es una ampolla?

Dr. Elliot Werner: Gracias; es un placer. Una ampolla es una elevación como una bula de la conjuntiva que ocurre sobre el sitio de la incisión después de una cirugía de glaucoma exitosa. El líquido del ojo drena hacia la ampolla y se mantiene la presión baja.

P: ¿Sería eso una cirugía de trabe (trabeculectomía)?

Dr. Elliot Werner: Significa cualquier forma de cirugía filtrante incluyendo a la trabeculectomía y la cirugía de los tubos de drenaje.

P: ¿Qué es una filtración de la ampolla?

P: Estoy recién recuperándome de una filtración de la ampolla por lo que he estado esperando esta charla.

Dr. Elliot Werner: La filtración de la ampolla significa que hay un agujero o un defecto en la pared de la ampolla y el humor acuoso filtra hacia fuera a la película lagrimal. El problema con la filtración de la ampolla es que la presión ocular puede bajar demasiado (hipotonía) y aumenta el riesgo de infección.

P: ¿Dónde ocurren generalmente las filtraciones? ¿Superiormente, lateralmente o posteriormente?

Dr. Elliot Werner: En el período temprano justo después de la cirugía ocurren típicamente en el lugar de la incisión y de las suturas. Después ocurren generalmente en la parte central más elevada de la ampolla.

P: ¿Qué preguntas debería hacer un paciente si es que le dicen que tiene una filtración?

Dr. Elliot Werner: “¿Qué debemos hacer ahora?” La mayoría de las filtraciones de ampolla son situaciones potencialmente peligrosas y no deben ser dejadas solas indefinidamente. Algún tipo de tratamiento será indicado dependiendo de la magnitud de la filtración, su posición y el nivel de la presión ocular.

P: ¿Cuál es la probabilidad de curación espontánea?

Dr. Elliot Werner: Muy pequeña. Filtraciones del tamaño de una cabeza de alfiler generalmente curan espontáneamente; filtraciones más grandes rara vez sellan por si solas.

P: ¿Existe una manera definida de proceder?

Dr. Elliot Werner: Generalmente se comienza con un tratamiento conservador que incluye gotas de antibiótico tópicas, y después detener el uso de corticoides si es que el paciente los está usando. Un lente de contacto de gran diámetro a veces sella la filtración. Si eso falla, algunos doctores intentaran poner pegamento a la filtración. Nunca he tenido mucho éxito con eso. Algunos médicos usarán Diamox para reducir la formación de humor acuoso y así disminuir la filtración. Frecuentemente, si es que estos fallan, se necesitará cirugía para reparar la herida.

P: ¿Cómo se llama la cirugía para reparar la herida y cuán difícil es?

Dr. Elliot Werner: Generalmente se hace una revisión de la ampolla. Se corta la parte delgada, filtrante de la ampolla y se usa un flap o un injerto de conjuntiva para cubrir el defecto.

P: ¿Es esta una cirugía difícil, para el paciente o el médico?

Dr. Elliot Werner: Puede ser difícil dependiendo del tamaño de la filtración y de la calidad de la conjuntiva. Si es que no hay mucha cicatrización y la conjuntiva que queda puede ser fácilmente movilizada, no es muy difícil. Si es que hay mucha cicatrización de la conjuntiva, puede ser muy difícil. Desde el punto de vista del paciente, generalmente no es más difícil que una trabeculectomía. El procedimiento no es particularmente doloroso y la recuperación es similar a la de una trabeculectomía.

P: ¿Si es que se necesita cirugía para reparar la filtración, cuál es la probabilidad de que la ampolla vuelva a funcionar efectivamente? ¿Cuáles son los riesgos?

Dr. Elliot Werner: Hay cierto riesgo de falla, pero generalmente si es que es una filtración tardía en una trabe que funciona bien, el funcionamiento usualmente continúa como antes. En las filtraciones tempranas que requieren volver a suturar la herida fresca, el aumento de la inflamación puede llevar a la falla. Naturalmente, hay cierto riesgo de falla en cualquier momento en el que se tiene que reoperar, pero la mayoría de las veces el procedimiento es exitoso.

P: ¿Cómo es la recuperación en la cirugía de la ampolla que filtra en comparación con una trabeculectomía?

Dr. Elliot Werner: Generalmente es similar. Toma alrededor de 6 – 10 semanas para que las suturas se disuelvan y para que el enrojecimiento y la inflamación se calmen.

P: ¿Cuánto tiempo pasa entre el descubrimiento de la filtración de una ampolla y la cirugía?

Dr. Elliot Werner: Depende del tamaño de la filtración y de la presión ocular. En filtraciones pequeñas con PIO relativamente buena, uno puede esperar semanas e intentar medidas conservadoras. Para filtraciones grandes con PIO muy baja o si es que hay riesgo de infección, la cirugía debe ser hecha urgentemente.

P: ¿Cómo se diagnostica una filtración de la ampolla? ¿Hay signos a los que el paciente debe estar al tanto? ¿Pueden los pacientes sentir una filtración de la ampolla?

P: Cuando mi ampolla empezó a filtrar, no había duda al respecto. Mi ojo estaba inundado toda la noche.

Dr. Elliot Werner: Las filtraciones de la ampolla se diagnostican pintando la ampolla con tinción de fluoresceína y se busca la filtración del humor acuoso transparente. Pueden ser asintomáticos o los pacientes frecuentemente pueden notar un cambio en la visión o un aumento del lagrimeo del ojo. Frecuentemente pueden sentir la filtración.

P: ¿Si es que se siguen las restricciones físicas generalmente recomendadas post trabeculectomía, ayudará al proceso de curación de una filtración de ampolla o no hace ninguna diferencia?

Dr. Elliot Werner: Sí ayudará. Probablemente no haga mucha diferencia, pero debe evitarse la actividad extenuante y estresante, así como las heridas y presión directa en el ojo.

P: ¿Puede el uso de mitomicina en la cirugía de trabe contribuir a que una ampolla filtre “a lo largo del camino”?

Dr. Elliot Werner: El uso de mitomicina está asociado con un riesgo aumentado de filtración tardía de las ampollas, pero las nuevas técnicas quirúrgicas parecen haber reducido en algo el riesgo.

P: ¿Cómo ayudan los ungüentos en las filtraciones?

Dr. Elliot Werner: Los ungüentos probablemente no ayudan mucho. Algunos médicos dan ungüentos antibióticos en vez de gotas, pero no creo que el ungüento en sí haga alguna diferencia.

P: ¿Si es que una ampolla va a curar por si sola, esto ocurre dentro de una semana o generalmente se demora más?

Dr. Elliot Werner: Puede demorarse más, pero en mi experiencia las filtraciones no curan frecuentemente sin el uso de algo como un lente de contacto de gran diámetro.

P: ¿En qué se diferencia el tratamiento si es que la filtración ocurre después de la cirugía o más tarde debido a trauma?

Dr. Elliot Werner: Probablemente no cambia. Lo que determina el tipo de tratamiento a usar es el tiempo transcurrido desde la cirugía, el tamaño de la filtración, y el nivel de la presión ocular.

P: ¿Cómo sabe usted si es que hay riesgo de infección en una filtración?

Dr. Elliot Werner: Si es que usted ve evidencia de inflamación en la ampolla o la cámara anterior del ojo, o un aumento en la secreción o enrojecimiento difuso del ojo como una conjuntivitis, entonces puede haber riesgo de infección.

P: Ciertos especialistas aún hacen que algunos de sus pacientes más jóvenes se masajeen los ojos. ¿Si es que una filtración ocurrió por el masaje, una vez que se ha suspendido el masaje, se requiere tratamiento? ¿Es esta filtración más difícil de tratar?

Dr. Elliot Werner: No creo que la causa de la filtración haga alguna diferencia, a no ser que sea la mitomicina. Las filtraciones después del uso de mitomicina en la cirugía son mucho menos propensas a curar sin cirugía porque están asociadas a filtración tardía de la ampolla.

P: ¿Doctor, tiene usted alguna moraleja sobre la filtración de la ampolla?

Dr. Elliot Werner: Si es que usted tiene un cambio en la visión, o si su ojo se siente más blando que lo usual, o si tiene aumento del lagrimeo, contacte a su médico inmediatamente.

Ahora, si me dan un poco de tiempo, les puedo contar sobre nuevas técnicas par reducir el riesgo de filtración. Un cirujano británico llamado Peng Khaw ha desarrollado una nueva técnica de trabeculectomía que lleva a una ampolla mucho más difusa, plana y de paredes más gruesas. Con está técnica, hacemos la incisión justo en el limbo, que es donde la córnea y la esclera se unen. Disecamos bajo la conjuntiva hasta muy atrás y de manera muy amplia. Se aplica la mitomicina hasta muy atrás y las suturas se colocan para dirigir el drenaje hacia atrás. Esta nueva técnica ha aumentado las posibilidades de éxito y ha reducido el riesgo de filtración de la ampolla así como también de otras complicaciones. El trabajo del Dr. Khaw ha sido una gran contribución.

P: ¿Cuán nuevas son estas técnicas nuevas?

Dr. Elliot Werner: Tienen alrededor de cinco años.

P: Mi medico usó un lente grande pero yo persistía con una pequeña filtración de la ampolla la cual está curada ahora según me dicen. ¿Eso ocurre solamente cuando usan un lente muy grande? No entiendo como el lente de contacto ayuda a curar la filtración. ¿Después de que es retirado, no se vuelve a formar la filtración?

Dr. Elliot Werner: Las filtraciones pequeñas frecuentemente sanan sin cirugía. Probablemente el lente de contacto actúa como un vendaje cubriendo la filtración. También causa un poco de inflamación en la conjuntiva lo cual ayuda a curar la filtración.

P: ¿Qué otras complicaciones puede tener un paciente después de una trabeculectomía?

Dr. Elliot Werner: Puede que la presión sea demasiado baja, o demasiado alta. Puede haber una infección, hemorragia, aumento de cataratas, molestias crónicas debido a una ampolla demasiado grande, o falla de la trabe debido a la cicatrización.

P: ¿Cuántos días después de una trabeculectomía podemos viajar en avión?

Dr. Elliot Werner: Nadie lo sabe con certeza, pero una semana sería seguro. No existe evidencia de que un viaje aéreo tenga algún efecto en la trabeculectomía.

P: ¿Usaría mitomicina en una cirugía de revisión de ampolla?

Dr. Elliot Werner: No, porque uno quiere que la conjuntiva cure y la mitomicina previene la cicatrización.

P: ¿La filtración de la ampolla causa la mayoría de las fallas de las trabeculectomías si es que se usó MMC?

Dr. Elliot Werner: No, las filtraciones de la ampolla no son una causa frecuente de falla. La mayoría de las fallas son causadas por cicatrización de la conjuntiva y la esclera.

P: ¿Después de una trabeculectomía, es seguro usar remedios para el resfrío que no requieren prescripción médica, los cuales generalmente deben ser evitados por una persona con glaucoma?

Dr. Elliot Werner: Es poco probable que el uso ocasional y limitado de remedios para el resfrío cause algún daño. El uso a largo plazo o crónico debe ser evitado.

P: ¿Tiene usted algún consejo sobre nadar en una piscina, laguna, u océano con una trabe?

Dr. Elliot Werner: Use buenos lentes de natación o una máscara de buceo para mantener el agua fuera de contacto con el ojo. El buceo profundo con balones de oxígeno debe ser evitado por los pacientes con trabes.

P: ¿Se usan otras gotas además de los antibióticos para ayudar a curar una filtración en una ampolla?

Dr. Elliot Werner: A veces usaremos medicamentos como el timolol, el cual diminuirá la producción de humor acuoso de tal manera que haya menos líquido que fluya a través de la filtración y le permita curar.

P: ¿Generalmente, por cuánto tiempo son buenas las trabeculectomías para mantener la PIO?

Dr. Elliot Werner: Varía muchísimo, pero una trabe buena y exitosa puede durar muchos años o toda una vida. Sin embargo, fallan en algunos pacientes a medida que pasan los años.

P: ¿Cuál es el peso máximo que alguien puede levantar después de una trabeculectomía y por cuánto tiempo es necesaria la restricción de levantamiento de peso?

Dr. Elliot Werner: No debe levantar nada que requiera de esfuerzo o que sea difícil de levantar. En una trabe no complicada, probablemente unas dos semanas.

P: ¿Las córneas delgadas tienen alguna relación con la longevidad de una trabe exitosa?

Dr. Elliot Werner: No hay evidencia que relacione el grosor corneal con el éxito o falla de la trabe.

Moderador: Este es todo el tiempo que tenemos Dr. Werner. Ha sido una charla muy informativa. Gracias por acompañarnos.

Dr. Elliot Werner: De nada. Buenas noches a todos.