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Para realizar una donación a nuestro Fondo Anual por favor imprima este formulario de donación y envíelo por correo junto a su cheque a nombre de “Glaucoma Service the Foundation” o autorización de tarjeta de crédito a:


Rita Stern
Glaucoma Service Foundation to Prevent Blindness
Wills Eye Institute
840 Walnut Street - Suite 1130
Philadelphia, PA 19107-5598

 

Sus contribuciones son enormemente apreciadas. ¡GRACIAS!

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En honor a: ___________________________________________________
Por favor notifique a:____________________________________________
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Dirección/Calle: _______________________________________________
Ciudad: ________________ Estado/región: ____ Código Postal: _________
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Por favor, haga sus cheques a nombre de: Glaucoma Service Foundation.

Por favor cárguese a mi tarjeta de crédito el monto en dólares anotado arriba.

Tarjeta: __American Express __Visa __MasterCard

Número:______________________________________

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Firma:_______________________________________

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La Fundación tiene estatus 501(c)(3) del Internal Revenue Service, lo que la hace candidata a recibir donaciones deducibles de impuestos.

La información financiera y registro oficial de la Glaucoma Service Foundation to Prevent Blindness puede ser obtenida del Pennsylvania Department of State llamando en forma gratuita, desde Pennsylvania, al 1-800-732-0999. El registro no implica auspicio.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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