Diagnóstico de Glaucoma
George L. Spaeth

Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João França Lopes, MD

Tanto pacientes como médicos tienden a subestimar el valor del diagnóstico. Lo más importante en sus mentes es tener y prescribir un tratamiento efectivo. Y, sin embargo, la clave para un tratamiento efectivo de glaucoma o de cualquier enfermedad se encuentra en un diagnóstico adecuado.

“Diagnóstico” suena simple y de hecho, el significado de la palabra es simple. Diagnóstico significa poner una etiqueta descriptiva a un problema para poder tomar las medidas apropiadas para resolverlo.

Desafortunadamente, poner la etiqueta de “glaucoma” a un conjunto de signos (lo que el médico ve) y síntomas (lo que le paciente describe) es difícil porque nuestro entendimiento sobre qué causa glaucoma aún es relativamente escaso. La definición actual de la enfermedad es la presencia de daño del tejido ocular aparentemente relacionado, al menos parcialmente, a la presión del líquido en el ojo (presión intraocular).

Cuando la definición de glaucoma era “una condición en que la presión intraocular es mayor a 21 mm Hg milímetros de mercurio, unidad en que se mide la presión)”, el diagnóstico de glaucoma era más fácil. Uno simplemente medía la presión y determinaba si había o no glaucoma. Pero este método de definir glaucoma estaba errado. ¡Seriamente errado!

90% de la gente diagnosticada con glaucoma por este método no tenía daño ocular relacionado a la presión intraocular y 1/3 de los que sí tenían daño relacionado con la presión quedaban excluidos porque su presión intraocular era inferior al número mágico de 21 mmHg.

Para tener una idea de la probabilidad de que un test que evalúe un signo en particular (por ejemplo “presión intraocular mayor a 21 mm Hg”), o un síntoma en particular (por ejemplo “disminución de la capacidad de ver objetos que no están derecho adelante”), realmente apoya el diagnóstico de glaucoma, esto es, la presencia de daño en el tejido ocular aparentemente relacionado al menos parcialmente a la presión intraocular, se deben determinar 2 cosas sobre el test. Primero, ¿cuán sensible es? Esto es, cómo es el test para encontrar entre los testeados todas las personas que realmente tienen glaucoma. Segundo, ¿cuán específico es? Esto es, de todos los que el test detecta como con glaucoma, ¿cuántos tienen realmente glaucoma?

Como al usar el signo “presión intraocular mayor a 21 mm Hg” para determinar la presencia de glaucoma se perdían 1/3 de aquellos que realmente tenían glaucoma, el test no es muy sensible. Su especificidad es aún peor, ya que más del 90% de las personas con este nivel de presión no tienen glaucoma.

Si el nivel de presión intraocular es un signo ni sensible ni específico, ¿cómo se puede hacer un diagnóstico adecuado? La respuesta, breve pero importante es: “Con dificultad”. No hay “test de embarazo” para glaucoma. Tampoco cinta indicadora. No existe ningún test que sea suficientemente sensible y específico. No existe una respuesta sencilla.

Con esto en la mente consideremos: (1) los 3 principales signos que el especialista considera para hacer el diagnóstico son presión intraocular, campo visual y la condición del nervio óptico; (2) la variedad de posibles síntomas, como la disminución en la capacidad de ver objetos que no están derecho adelante, disminución de la capacidad de percibir movimiento y reconocer color, etc.

Presión intraocular
Como se acaba de mencionar, la presión intraocular por si sola es virtualmente inútil como signo que indique que una persona tiene glaucoma. No obstante, es un factor esencial, ya que el glaucoma es una condición que depende al menos en parte de la presión intraocular.

Campo visual

Otro factor crítico pero no definitivo es el campo visual del paciente. Un campo visual reducido es un signo menos sensible pero más específico que la presión intraocular mayor a 21 mm Hg. No obstante, si el doctor depende sólo del campo visual para diagnosticar glaucoma, se perderán casi todos los casos de glaucoma inicial. Ahora, cuando hay un efecto en el campo visual, este defecto es un signo que casi siempre indica que algo está mal, aunque ese algo no necesariamente es glaucoma. El problema puede deberse a desprendimiento de retina, esclerosis múltiple, un nervio óptico con alguna alteración ya en el nacimiento o una variedad de otras condiciones. Sin embargo, un campo visual reducido es más un signo de glaucoma que la presión intraocular sobre 21 mm Hg. La figura 1 muestra un trazado de un campo visual que indica un defecto bastante típico de glaucoma.

Daño del nervio óptico
Los tejidos que pueden dañarse en el glaucoma son la córnea, el iris, el lente, la retina y, más importantemente, el nervio óptico. Las alteraciones del nervio óptico pueden manifestarse de distintas formas en pacientes con glaucoma. Una de las más importantes es una depresión con forma de cuenca del nervio óptico llamada en copa, que puede ser detectada al mirar en el ojo.

El nervio óptico en copa es uno de los signos más importantes de la presencia de glaucoma. Si bien, el hecho de que una persona tenga el nervio óptico en forma de copa no implica necesariamente que tenga glaucoma, generalmente mientras mayor sea la copa, más posibilidades de que tenga glaucoma. La figura 2 muestra un nervio óptico sin signos de glaucoma. La figura 3A muestra un nervio óptico de un paciente con presión intraocular elevada pero un nervio óptico que aún se ve sano. Figura 3B muestra el mismo nervio después de que ha sido dañado por la presión y se ha vuelto en copa. Figura 4 muestra un nervio en copa y con hemorragias.

Síntomas
Signos como la presión intraocular elevada, la reducción del campo visual y el nervio óptico en copa son señales que alertan al médico de que algo no está bien. Síntomas son señales para el paciente y también para el médico. Son, en muchas formas, más importantes que los signos, porque muestran que lo que sea que esté pasando está afectando la salud del paciente. Y mantener o mejorar la salud del paciente es la primera tarea del médico. Así, los síntomas son tremendamente importantes. Aunque no siempre sean indicadores sensibles de glaucoma, sobre todo de glaucoma inicial, son habitualmente altamente específicos y siempre deben ser considerados cuidadosamente.

Dolores de cabeza que se producen durante la lectura o al ir a lugares oscuros, especialmente si se asocian a visión borrosa o halos, son fuertemente sugerentes de glaucoma. Visión borrosa y dolor en los ojos luego del ejercicio vigoroso sugieren otro tipo. Pobre percepción de colores y dificultad para ver de noche indica la posibilidad de otra variedad. Conciencia de que la visión de una parte de los objetos falta, por ejemplo, la primera letra de las palabras, es un indicador de que algo está mal, tal vez degeneración macular, tal vez glaucoma u otra cosa. En cualquier caso, todos estos síntomas requieren una explicación.

Uno de los más importantes síntomas de glaucoma es la sensación del deterioro de la visión. Esta sensación general puede indicar simplemente que la persona necesita nuevos lentes o que tiene catarata, sin embargo, puede ser algo más serio, como glaucoma.

Importancia del cambio
Tal vez lo más importante a evaluar para diagnosticar glaucoma es que se haya producido un cambio. Si la presión intraocular ha aumentado es razón para preocuparse. Si el campo visual es menor de lo que solía ser, habitualmente algo está mal. Si la copa en el nervio óptico ha crecido, casi con certeza es un signo de glaucoma. Por último, si el paciente nota que no ve tan bien como solía, glaucoma puede ser la casa.

La probabilidad de que haya glaucoma aumenta en relación a la prominencia de estos distintos signos y síntomas de los distintos tipos de glaucoma. Estos signos y síntomas alertan al paciente y al médico de la posibilidad d encontrarse en presencia de un glaucoma, indican probabilidades.

Saber que la probabilidad de glaucoma es alta es obviamente un paso crucial hacia un tratamiento apropiado. Aunque un diagnóstico simplemente de “glaucoma”, que no dice nada de su causa o del curso clínico probable de la enfermedad en un individuo en particular no es casi de ayuda para decidir un tratamiento apropiado.

	Figura 2 Un nervio óptico (área circular central) sin signos de copa, como se demuestra por el área relativamente pequeña de blanco dentro del círculo mayor.
	Figura 3A No obstante la elevada presión intraocular, el nervio óptico de este ojo aún se ve sano.
	Figura 3B El mismo nervio óptico, después de que se ha producido daño por la alta presión intraocular, mostrando ahora signos de nervio en copa, como lo demuestra el área blanca más grande en el centro.
	Figura 4 Un ojo con el nervio significativamente en copa, así como hemorragia, como lo demuestra el área oscura pequeña en el lado superior derecho de la porción blanca central.