El HRT: ¿Una Mejor Manera de Examinar el Nervio Óptico en Glaucoma?

Por Jeffrey Henderer, MD
Ken Parker, PhD
Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

Los especialistas en glaucoma de Wills y en todas partes siempre están buscando mejores maneras para determinar si un individuo tiene definitivamente glaucoma y, si así es, que tipo de glaucoma es. Sólo cuando ellos tienen las respuestas a estas preguntas pueden sugerir el mejor tratamiento para un individuo en particular. La única manera en la que ellos pueden obtener respuestas a estas preguntas es en efecto examinar el nervio óptico para ver si ha sido dañado y cómo.

Midiendo el Daño del Nervio Óptico

El típico daño al nervio óptico que ocurre en el glaucoma se conoce como “excavación”. A medida que las células que conforman el nervio mueren, debido por lo menos en parte a una presión dentro del ojo que es demasiado alta para ser tolerada por ese ojo en particular, ellas mueren y desaparecen. Cuando un número suficiente de estas células se han ido, dejan atrás, un pequeño “cráter” o “excavación” en el nervio. Entonces una porción del nervio parece haber sido “cuchareada”. Así es que una cosa importante que buscan los médicos cuando examinan el nervio óptico es la presencia y extensión de la “excavación”, cuán profunda y ancha es.

Los especialistas en glaucoma pueden tener una buena idea de la cantidad de excavación en un nervio óptico mirándolo con un instrumento conocido como oftalmoscopio. Pueden tener una idea sobre si la excavación se mantiene estable o empeora tomando una serie de fotografías a lo largo del tiempo. Pero estos métodos tienen una limitación importante. Ellos pueden sólo sugerir cuán grande es la excavación de la misma forma en la que una fotografía aérea común de un cráter puede darnos sólo una idea burda de cuán profundo es el cráter. Podemos obtener una idea mucho mejor de la profundidad de la excavación o cráter tomando una fotografía estereoscópica. Esto nos permitirá realmente medir cuánto se ha dañado el nervio óptico.

El HRT y Cómo Funciona

Los médicos de servicios de glaucoma ahora están examinando a los pacientes con un instrumento que da información más detallada sobra la estructura tridimensional de la excavación – El Tomógrafo Retinal de Heidelberg (Heidelberg Retina Tomograph (HRT)). El HRT usa un láser especial para tomar fotografías tridimensionales del nervio óptico y retina circundante.

Este láser, el cual no es lo suficientemente poderoso como para dañar el ojo, es enfocado primero en la superficie del nervio óptico y captura esa imagen. Después es enfocado en la capa inmediatamente posterior y captura esa imagen. El HRT continúa tomando imágenes de capas cada vez más profundas hasta que se ha alcanzado la profundidad deseada. Finalmente, el instrumento toma todas estas imágenes de las capas y las coloca juntas para formar una imagen tridimensional de todo el nervio óptico.

Usted puede imaginarse su nervio óptico como una pila de tortas y usted está mirando a la pila desde arriba. Primero sólo se ve la primera torta. Una fotografía común tomada desde el mismo ángulo, por supuesto, solo capturaría la primera torta. Para poder ver o fotografiar la siguiente torta, tendríamos que remover la primera. Pero al usar luz láser, sólo tenemos que cambiar el foco desde la torta de arriba a la torta que está inmediatamente debajo.

El HRT toma 32 imágenes capa por capa desde la superficie del nervio óptico desde 0,5mm a 4,0mm de espesor en las estructuras oculares. El computador entonces apila todos los cortes juntos en una reconstrucción impresa de papel que se ve como un mapa dibujado para representar las colinas y valles de un área geográfica. Codificando con colores áreas de elevación y depresión, el HRT proporciona una representación bidimensional de cómo se ve la pila tridimensional original.

La imagen del HRT puede ser usada para calcular parámetros tales como el área de la papila óptica (la parte del nervio óptico en la zona posterior del ojo), el volumen de la excavación y también, el área del reborde alrededor de la excavación. Estas cifras pueden entonces ser usadas de dos formas. Primero, ellas pueden mostrar mediciones lo suficientemente diferentes de lo normal como para ayudar a diagnosticar glaucoma. Como los cambios en el nervio óptico son frecuentemente el primer signo de glaucoma y pueden preceder cambios visuales, uno podría ser capaz de diagnosticar la enfermedad más precozmente. Segundo, las mediciones pueden ser seguidas a lo largo del tiempo al hacer una serie de exámenes, muy similar a hacer una serie de campos visuales. Los cambios en la profundidad son entonces calculados. Varios cambios pueden indicar un empeoramiento o mejoría de la enfermedad.

Problemas con el HRT

A pesar de las ventajas aparentes de las imágenes obtenidas con el HRT, como cualquier otro método de observación, varios factores necesitan ser considerados. ¿Es fácil de hacer? ¿Es preciso? ¿Es mejor que las técnicas actuales?

Un problema es que, aún cuando el examen sólo toma un par de segundos en ser realizado, cualquier movimiento por parte del paciente (incluidos movimientos oculares, pestañeo o mover la cabeza) distorsionará la trayectoria láser, perjudicando la calidad de la imagen. Asimismo, si el paciente no es enfocado en el mismo lugar entre los exámenes, el ángulo de la imagen cambiará, y eso afectara las mediciones de manera importante.

Segundo, las imágenes creadas por el HRT deben ser reproducibles. Esto es que, diferentes imágenes tomadas prácticamente al mismo tiempo deben ser casi idénticas. Información limitada disponible hasta la fecha siguiere que lo son. Pero el rango de nervios ópticos “normales” es muy amplio por lo que encontrar mediciones que indiquen definitivamente “glaucoma precoz” ha sido muy difícil. Ningún examen es 100% preciso en diferenciar lo normal de lo anormal, y el HRT no es la excepción. Se han realizado varios estudios aplicando varias fórmulas a la imagen del nervio óptico y, en el entorno adecuado la máquina puede separar un nervio óptico “normal” de un nervio óptico “glaucomatoso” con precisión razonable. Pero, nuevamente, la variabilidad entre ojos individuales es tan grande que a veces continua siendo difícil saber con certeza desde una imagen de HRT si el nervio óptico está dañado en realidad. Esto es el porque la comparación para ver cambios es tan importante.

Tercero, la máquina no ha sido utilizada por un tiempo lo suficientemente largo para probar que es mejor que su médico tome una serie de fotos del nervio óptico y las examine cuidadosamente. Sin embargo, el HRT puede proporcionar comparaciones más objetivas a lo largo del tiempo, e investigación en Wills está siendo llevada a cabo sobre este tema.

Instrumentos para Medir Flujo Sanguíneo en el Ojo.

Además de obtener imágenes del nervio óptico, diversos instrumentos han sido desarrollados para medir el flujo sanguíneo a las distintas porciones del ojo. La idea es que además de la presión aumentada al interior del ojo, un flujo sanguíneo disminuido puede también dañar a las células del nervio óptico. Uno de esos instrumentos, cercanamente emparentado con el HRT, es el Flujómetro Retinal de Heidelberg (Heidelberg Retinal Flowmeter (HRF)). El HRF es similar al HRT en que ambos emplean un barrido láser para obtener imágenes. El HRF sin embargo, es usado para mirar el flujo sanguíneo en los pequeños capilares cerca de la cabeza del nervio óptico. Esto se hace detectando cambios en la frecuencia del sonido reflejado por la sangre circulante. Se ha reportado que la velocidad de flujo medida está alterada en el glaucoma. Nótese que esto no es flujo sanguíneo total, sino sólo la velocidad. Asimismo, el área de la retina que está siendo medida puede que no tenga mucho que ver con el suministro de sangre al nervio óptico. Pero a pesar de estas limitaciones, estamos investigando el HRF como un potencial examen para evaluar pacientes con glaucoma.

Otro instrumento de imágenes que estamos investigando es el Analizador de Flujo Sanguíneo Ocular. Se ha reportado que el flujo sanguíneo ocular se encuentra reducido en pacientes con glaucoma con presión intraocular normal. Este analizador es un pequeño dispositivo que usa luz para calcular el flujo sanguíneo coroidal del ojo. Puede ser usado también para medir presión intraocular simultáneamente. Este instrumento está siendo usado en diversos estudios clínicos para determinar el patrón de flujo sanguíneo a lo largo del día en pacientes siendo sometidos a una evaluación del Servicio de Diagnóstico de Laboratorio de Glaucoma antes y después de cirugía de glaucoma para ver si el flujo sanguíneo ha cambiado.

A pesar de sus limitaciones, estos instrumentos claramente son pasos hacia adelante en el diagnóstico y manejo del glaucoma. El servicio de glaucoma considera que estos dispositivos, y aún más los modelos de la siguiente generación, tienen un gran potencial. Estamos conduciendo estudios para aprender cómo ellos pueden ser usados de la mejor manera para detectar y prevenir un daño mayor por glaucoma.