Terapia Láser para Glaucoma

Traducción: Dr. Eduardo Labbe, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

Hay varios tipos de glaucoma. Clasificamos el tipo de glaucoma según la causa del bloqueo en el drenaje del líquido. Los dos siguientes son, por mucho, los más frecuentes y son los tipos principales de glaucoma tratados con cirugía láser.

Glaucoma por Cierre Angular

Este tipo de glaucoma, que corresponde al 10% de todos los glaucomas en los Estados Unidos, ocurre cuando el ángulo entre la córnea (la ventana transparente del ojo) y el iris (la parte colorida del ojo) es estrecho. En todos los ojos, el líquido ocular encuentra resistencia al paso desde la cámara posterior, detrás del iris, a la cámara anterior, por delante de él. Esta resistencia al avance del flujo del líquido causa una presión levemente aumentada detrás del iris que lo empuja hacia delante. En ojos con ángulos estrechos no hay suficiente espacio entre el iris y el drenaje del ojo. El abombamiento anterior del iris, debido a la presión por detrás de él, bloquea el drenaje y aumenta así la presión intraocular. Se usa un láser para realizar un pequeño agujero en el iris, llamado iridotomía, que permite que el líquido fluya desde la porción posterior a la anterior del iris sin resistencia. Eliminar la presión aumentada detrás del iris permite que éste se aleje nuevamente del drenaje. Algunos iris, especialmente aquellos pigmentados café oscuro, son más gruesos que los demás y pueden requerir más de un procedimiento para asegurar una abertura permanente. En la primera consulta postoperatoria, al examinar la iridectomía para evaluar el bloqueo o la curación, es posible determinar si es necesario realizar más láser.

El procedimiento láser toma poco tiempo y es asombrosamente no doloroso. El paciente siente el impacto del láser como una palmada suave sobre el ojo. Éste es notorio pero no causa dolor. Después de terminar la cirugía, la mayoría de los pacientes se preguntan por qué se preocuparon la noche previa.

Si la iridotomía se realiza antes de que ocurra algún episodio de bloqueo del drenaje por el iris, el paciente generalmente queda curado de este tipo de glaucoma. Ocasionalmente, un arrollamiento elevado del iris lo mantiene peligrosamente cerca del drenaje, siendo necesario un medicamento u otro procedimiento láser llamado gonioplastía. Debido a que de todas formas puede haber otros tipos de glaucoma en etapas posteriores de la vida, aparte del glaucoma por cierre angular, siguen siendo necesarios los exámenes oculares periódicos.

Glaucoma Crónico de Ángulo Abierto

Este es el tipo de glaucoma más frecuente. Uno de cada diez adultos mayores de raza negra y uno de cada cincuenta adultos mayores blancos tiene glaucoma de ángulo abierto. Es poco común en blancos antes de los cincuenta años y en raza negra antes de los cuarenta.

En ojos con drenaje normal de líquido, éste sale del ojo a través de una estructura fina con forma de colador, denominada malla trabecular antes de entrar a un canal que lleva el líquido a venas fuera del ojo. En el glaucoma de ángulo abierto, esta estructura con forma de colador es bloqueada por depósitos, producto del envejecimiento anormal del ojo. El bloqueo progresivo causa gradualmente un lento aumento en la presión en un período prolongado, causando daño al nervio óptico.

Dado que no hay síntomas que lleven al paciente a consultar, puede ocurrir un daño severo del nervio óptico antes de que el paciente se de cuenta de que algo está mal. Eventualmente el daño del nervio óptico se demostrará en el examen de campo visual como áreas de menor percepción visual. Dado que la mayoría del daño por glaucoma ocurre antes de que el paciente consulte a un médico, las consultas periódicas al oftalmólogo permiten que el glaucoma sea descubierto en una etapa temprana. En la mayoría de los casos, la presión ocular puede ser controlada en forma adecuada con medicamentos. Cuando los fármacos ya no mantienen la presión lo suficientemente baja para prevenir mayor daño al nervio óptico, se considera el uso de terapia láser. Hemos visto que la cirugía láser en pacientes apropiados disminuye la presión intraocular en promedio 25 a 35%, con un máximo de disminución de la presión aproximadamente a las 4-6 semanas de la cirugía láser. Los pacientes que mejor responden son los mayores de 60 años, que tengan una coloración café en su drenaje que permita la absorción de la luz del láser y tengan como diagnóstico un glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma de tensión normal, glaucoma pseudoexfoliativo o glaucoma pigmentario.

La cirugía láser para glaucoma de ángulo abierto se denomina trabeculoplastía y significa realizar quemaduras microscópicas en la malla trabecular. Una teoría sobre el mecanismo de este tratamiento es que cuando el haz del láser toca un área de tejido, ese tejido encoge. Esto a su vez abre los agujeros del drenaje inmediatamente adyacentes a las quemaduras, permitiendo que más líquido salga del ojo. Otra teoría es que la lesión de la misma quemadura por láser estimula células de la malla trabecular que eliminan los desechos acumulados que han estado bloqueando el drenaje.

La cirugía láser no cura el glaucoma de ángulo abierto. Debería ser vista como agregar otro fármaco potente a los medicamentos que el paciente ya está usando. Ocasionalmente, una o más de las gotas que el paciente ha estado usando puede suspenderse después de una trabeculoplastía, pero no es lo habitual. Si la cirugía láser es efectiva, la magnitud de disminución de la presión intraocular va disminuyendo lentamente con el correr del tiempo. Queda poco efecto en la mayoría de los pacientes después de tres a cinco años. En pacientes que obtuvieron un efecto relativamente largo de su trabeculoplastía original, el procedimiento puede repetirse una vez. Sin embargo, la disminución de la presión intraocular la segunda vez no será tan importante como se vio inicialmente.

¿Qué Ocurre Después De La Cirugía Láser?

Inmediatamente después del procedimiento se usan gotas para disminuir la inflamación y bajar la presión del ojo. Al paciente se le pide esperar por aproximadamente una hora después del láser, de modo que el ojo pueda ser evaluado en busca de cualquier efecto secundario. Es habitual que la visión esté ligeramente borrosa y que el ojo esté algo irritado por un día luego del procedimiento. Debido a que el ojo no es abierto en los procedimientos láser comentados aquí, no es necesario limitar ninguna actividad en el postoperatorio. Luego de la cirugía, se les indica a los pacientes continuar con sus medicamentos para glaucoma habituales y usar una gota adicional para prevenir la inflamación. Esta nueva gota debe usarse cuatro veces al día por cinco a siete días. Puede usarse junto con las gotas para glaucoma siempre que se dejen pasar diez minutos entre dos gotas distintas. Se programa una consulta de seguimiento aproximadamente una semana después de la cirugía láser.

Se deben seguir cuidadosamente todas las instrucciones a fin de obtener los mejores resultados. Si tiene alguna duda después de leer esto, por favor consulte a su médico.