El Tratamiento para Glaucoma no Debe Ser Tomado a la Ligera

Dr. George L. Spaeth

Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

Millones de personas usan gotas para tratar su glaucoma y en la mayoría de los casos estas gotas no causan problemas serios. Pero los medicamentos usados para tratar el glaucoma han causado infartos al corazón, impotencia, muerte por detención de la respiración, falta de producción de células de la sangre, desprendimiento de retina, falla renal, crecimiento de las pestañas y muchos otros problemas igual de importantes. Los pacientes deben saber esto.

Problemas menos serios como fatiga, olvidos, ojos rojos, mal sabor en la boca, dificultad respiratoria y espasmos intestinales ocurren de rutina en gente que usa medicamentos para el glaucoma. De hecho, más de dos tercios de los usuarios de medicamentos para el glaucoma tendrán algún efecto secundario. En la mayoría de los casos los efectos secundarios son tolerables y son un precio aceptable por los beneficios que se obtienen. Pero para que este sea el caso los pacientes deben conocer los problemas y los beneficios para poder decidir si los beneficios valen los riesgos potenciales.

Como Trabajan las Gotas

Las gotas contienen sustancias que tienen efectos poderosos: adrenalina (afecta al corazón y los vasos sanguíneos), pilocarpina (hace que las glándulas secreten y que los músculos del ojo, intestino y vejiga se contraigan), beta-bloqueadores (hacen que la respiración sea más difícil y bajan la presión sanguínea) e inhibidores de la anhidrasa carbónica (deprime una de las enzimas presente ampliamente en el cuerpo), etc, etc.

Poner una gota en el ojo no es como gotear agua en la piel. La superficie del ojo tiene abundantes vasos sanguíneos pequeños, por lo que las sustancias puestas en el ojo son rápidamente absorbidas directamente al torrente sanguíneo. Por el contrario, al tomar una píldora, ésta debe pasar por el estómago al intestino y luego al hígado donde muchas veces es cambiada o detoxificada. Poner una gota en el ojo afecta más directamente que tomar una píldora a los vasos sanguíneos, corazón, cerebro y otros tejidos del cuerpo.

¿Se Puede Evitar el Daño?

Uno de los principios que se enseña a los médicos es “primum non nocere” o “en primer lugar, no dañar”. Fue enseñado hace 2.500 años y es enseñado aún hoy día, aunque es un principio cada vez más difícil de cumplir.

Virtualmente, cualquier acción que lleve a cabo un médico u otra persona tiene múltiples efectos, algunos de los cuales son dañinos. Disciplinamos a un niño porque queremos su bien, pero hay cierto daño involucrado en toda medida disciplinaria. Nosotros “dañamos” nuestra capacidad de hacer lo que queramos al poner fondos destinados al entretenimiento en una cuenta bancaria o, visto de otro modo, nosotros dañamos nuestra cuenta bancaria (necesaria para nuestro bienestar futuro) al usar fondos para entretenernos. Nosotros dañamos árboles frutales y viñedos al podarlos en forma extrema para que den mejor fruta.

El principio está obvia y elegantemente expresado en el antiguo símbolo chino del círculo subdividido, siendo una parte el yin y otra el yang, indicando que hay aspectos contrastantes en todo lo que existe, incluyendo, para efectos de esta discusión, los tratamientos médicos (Figura). No hay “ganancia” en un aspecto sin que haya “pérdida” en otro. Por ejemplo, existe el daño potencial incluso en algunos de nuestros tratamientos más seguros, como utilizar leche para tratar úlceras estomacales. Si se toma mucha leche, sobre todo junto con antiácidos, se pueden producir cálculos en el riñón.

Así, es prácticamente imposible “no dañar”, el desafío es “hacer que el castigo calce con el crimen”. Mientras que la meta teórica es “no dañar”, en la práctica, tanto el médico como el paciente deben darse cuenta que deben aceptar algunos riesgos si quieren obtener beneficio.

La antigua figura china yin-yang simboliza la armonía fundamental de los opuestos. La parte oscura (el yin) simboliza los aspectos femeninos, oscuros receptivos y “negativos”; y la parte clara (el yang) los aspectos masculinos, claros, agresivos y “positivos”. La figura del yin-yang indica que los aspectos del yin y el yang son totalmente dependientes uno del otro: sin oscuro no hay claro, sin claro no hay oscuro. El punto oscuro en el claro y el punto claro en el oscuro indican que nada es completamente yin ni completamente yang. El enfoque tradicional chino en salud y en la vida en general, es intentar mantener el equilibrio entre el yin y el yang. En contraste, el enfoque típicamente occidental es intentar asegurar la “victoria” de lo “positivo” por sobre lo “negativo”.

La mayoría de las personas están consientes del riesgo de una cirugía, a veces al extremo de preferir no someterse a algo que podría ser de ayuda. La mayoría son consientes de los riesgos asociados al uso de píldoras e inyecciones. Unos pocos, incluidos doctores, reconocen que pequeñas gotas son capaces de causar grandes problemas. Si el paciente estuviera consciente de que la gota que usaba día a día podría ser la causa de que se quedara dormido cada vez que se sentaba o de que tuviera inexplicablemente dolorosos cólicos intestinales, se podría haber dirigido la atención adecuadamente a la causa.

En este punto, el paciente podría decidir aguantar el cansancio o el cólico intestinal como un costo tolerable de la preservación de su visión. Pero, al menos, tanto el doctor como el paciente entenderían la causa del cansancio o del cólico intestinal, eliminando la necesidad de exámenes diagnósticos y otros tratamientos potencialmente más dañinos.

Los pacientes preguntan en algunos casos a qué tipo de efectos adversos les deben poner atención. Diferentes clases o familias de drogas tienden a tener un grupo similar de efectos adversos. Pero cada individuo es único como persona y reacciona de manera única a cada droga. Así, aunque es útil pensar en los beta-bloqueadores como “inhibidores”, enlenteciendo el corazón, haciendo que la gente se canse, haciéndolos pensar no tan bien y disminuyendo la presión sanguínea, ocasionalmente la gente puede tener efectos muy distintos en respuesta a los beta-bloqueadores, por ejemplo, alza de presión sanguínea.

Gotas y la Relación Médico-Paciente

Mientras el doctor debe estar atento a los efectos adversos asociados a un medicamento en particular, la mayoría de los problemas pueden ser causados por uno de los medicamentos que la persona está usando. Especialmente si algunos tipos de síntomas se inician poco tiempo después de haber iniciado el medicamento, es lógico atribuir los síntomas a ese medicamento.

Como se mencionó previamente, no sólo los efectos adversos serios son un problema. Por supuesto que es motivo de preocupación si la persona comienza con un sarpullido en todo su cuerpo o pierde el control de su vejiga. Pero la gente nota estos problemas y suela mencionárselos al médico. Los problemas menos notorios son comunes y son realmente preocupantes, porque habitualmente se pasan por alto. Por ejemplo, en respuesta a una pregunta como “ha sentido cansancio” es común recibir como respuesta “sí, pero es que me estoy poniendo viejo”. O en respuesta al comentario “parece que ha bajado de peso” el paciente frecuentemente dice “sí, pero es que ahora vivo solo y no cocino bien”. Estas pueden ser dificultades poco importantes en un inicio, pero rápidamente se transformarán en un problema mayor si no son reconocidos.

Tomar un riesgo de forma adecuada es esencial para una vida productiva madura, saludable y alegre. Las personas consideradas “competentes” por el sistema legal tienen el derecho de tomar decisiones que afecten su bienestar. El principio de consentimiento informado es una vía por la cual la sociedad protege a la gente de que otras personas tomen equivocadamente decisiones por ellos. Una de las responsabilidades que le corresponden al médico es entregar la suficiente información como para que la persona pueda tomar una decisión según por su bien. Los médicos, como todo el mundo, se enfocan en el aspecto de la vida que mejor manejan. Los oftalmólogos saben de los ojos y qué los daña y tienen como primera prioridad preservar la salud del ojo y la visión. El paciente individual se enfoca en lo que cree que es mejor para sí mismo. Las metas y prioridades individuales pueden diferir de aquellos que intentan asesorar o ayudar al individuo, aún cuando el ayudante sea sincero. El paciente individual debe hacerse erudito y tener un control adecuado sobre las decisiones que afecten su bienestar.

Obteniendo los Mejores Resultados

El uso de cualquier gota para los ojos conlleva algún efecto adverso. Éste puede ser tan mínimo como visión borrosa temporal hasta tan severo como la muerte de la persona. Como cada persona individual reacciona de manera única, es imposible para el médico prever adecuadamente cómo reaccionará una persona al medicarla. La conclusión, por lo tanto, es que es imposible para el médico dar al paciente información adecuada para que tome su propia decisión.

Pero existe una solución para este aparente dilema. El médico puede ayudar al paciente a entender que es único y su derecho y necesidad de tomar decisiones por sí mismo. Como los efectos adversos no se pueden predecir adecuadamente, es esencial que el paciente sepa esto, para que esté alerta sobre los distintos tipos de efectos adversos posibles y pueda transmitir al médico sus preocupaciones, para que se genere una discusión sobre si es posible que el medicamento esté causando la preocupación y cuál sería el siguiente paso para obtener la información necesaria que permita tomar una decisión informada sobre qué hacer a continuación: debe discontinuarse el medicamento, debe modificarse, debe se sustituido por un nuevo medicamento, debe continuarse, cuales son los riesgos de suspender el medicamento, cuáles son los posibles beneficios de suspender el medicamento, etc.

Actualmente hay numerosas medicinas altamente efectivas para tratar el glaucoma. Para algunos pacientes lo mejor es tratar con medicinas, para otros los medicamentos deben complementarse con otro tratamiento. Para otros el tratamiento del glaucoma es mejor cumplido sin medicinas, ya sea porque existe otra aproximación que parezca ser más exitosa o porque los efectos adversos causados por las medicinas no se justifican en virtud de los potenciales beneficios.

En toda situación la decisión más apropiada resulta de un diálogo abierto, honesto y continuo entre el doctor y el paciente.