Neuroprotección: ayuda para el paciente con glaucoma

Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

Los pacientes con glaucoma pueden perder su visión. En algunos casos es porque el glaucoma ya está muy avanzado en el momento de ser descubierto. En otras personas el glaucoma empeora porque no se cuidan adecuadamente, y hay otros pacientes en los que su médico no se preocupa lo suficiente y su glaucoma se deteriora. Alrededor de un tercio de los pacientes con el tipo más común de glaucoma, el glaucoma idiopático de ángulo abierto, pierden visión incluso bajo el cuidado de los médicos más expertos y con el cuidado adecuado. ¿Cómo puede ser?

¿Por qué algunos pacientes con glaucoma empeoran?

Una de las razones por las que algunos pacientes que creyeron tener glaucoma empeoran, es porque de hecho ellos realmente no tienen glaucoma. Los diagnósticos no siempre pueden ser hechos con una exactitud del 100%, y a veces, una condición puede parecerse al glaucoma, pero no ser glaucoma.

A veces una persona puede tener glaucoma y además desarrollar otra enfermedad que causa un daño parecido al glaucoma y pasa inadvertida porque la atención del médico y el paciente está dirigida hacia el glaucoma, condición que ambos saben que el paciente tiene.

Ya que aún no es posible determinar cuál es el nivel correcto de presión intraocular que prevendrá el daño en cada paciente, a veces el tratamiento es demasiado enérgico, y puede causar problemas. Otras veces, el tratamiento no es lo suficientemente potente y el glaucoma empeora, por lo que se debe iniciar un tratamiento más vigoroso.

Es también probable que haya algunos tipos de glaucomas en los que el nervio óptico se ha deteriorado tanto que el daño continúa con presiones intraoculares muy bajas, incluso hasta tan bajas como 8 mmHg, lo que en personas sin glaucoma es considerado un valor absolutamente normal.

¿Existe algún modo más eficaz de impedir el deterioro en los pacientes con glaucoma?

Aún no está demostrado, pero se está estudiando. Por todos los motivos mencionados anteriormente y también por otros, algunos pacientes con glaucoma empeoran. Esto es desalentador. Por consiguiente, además de disminuir la presión intraocular, se han estudiado otros métodos para ver si es posible prevenir el deterioro de las personas con glaucoma.

Neuroprotección

Las personas con glaucoma pierden visión debido al daño de las neuronas que se encuentran dentro del ojo, llamadas células ganglionares. Estas neuronas envían impulsos eléctricos desde la retina hacia el cerebro, por lo tanto, tendría sentido tratar de proteger a estas células del daño. En el actual tratamiento para el glaucoma, que consiste en bajar la presión intraocular, se intenta proteger a las células ganglionares del daño que sufren cuando la presión dentro del ojo está alta. Pero quizás hay otros modos de proteger estas células. La idea de proteger las neuronas del ojo ó células ganglionares, tratamiento denominado neuroprotección, es una idea antigua que fue intentada por médicos en el pasado como Bernardo Becker en la Universidad de Washington en St. Louis. Recientemente la idea ha ido surgiendo otra vez, como consecuencia de muchos nuevos descubrimientos en genética, neurobiología, y farmacología.

Pero antes de ir más lejos, el lector debe saber que, hasta el momento, no hay ninguna prueba de que exista algún otro modo de proteger los nervios ópticos de los pacientes con glaucoma, más que disminuir la presión dentro del ojo. Sin embargo, cualquier otro tratamiento, además de bajar la presión intraocular la cantidad adecuada, es apropiado intentarlo, pero no debe reemplazar la terapia convencional.

¿Por qué se mueren las neuronas?

Las neuronas, son células que trabajan como verdaderas fábricas. Ellas necesitan combustible e instrumentos para utilizar el combustible, producen desechos y necesitan eliminarlos, y además deben tener la integridad estructural para sobrevivir. Las células ganglionares, que son neuronas de la retina, necesitan azúcar, oxígeno y factores de crecimiento neuronales para conservarse. Ellas pueden ser envenenadas por sus propios desechos, como los ácidos que se producen de azúcares y grasas que se queman, y el amoníaco que se origina del metabolismo de las proteínas.

La pared de la célula debe estar intacta, y debe funcionar para dejar entrar aquellos elementos que requiere para vivir e impedir la entrada de cosas que no necesita. Existen sustancias que son esenciales para el funcionamiento de las células pero que en exceso, pueden ser mortales. Una sustancia de especial interés en glaucoma es el glutamato, indispensable para la actividad de la célula, pero su abundancia puede ser tóxica. Por ejemplo, para entenderlo en otras células del cuerpo: el calcio es necesario para que el corazón bombee correctamente y para el desarrollo de los huesos, pero cuando la membrana de la célula se lesiona y permite que el calcio ingrese en forma masiva a ella, la célula rápidamente muere. Algunas sustancias excitan a las células en forma positiva, pero cuando se encuentran en exceso, literalmente pueden excitar a las células hasta la muerte. Muchos genes diferentes controlan el modo en que todos estos procesos ocurren, ya sea de manera normal o anormal, y ellos pueden ser cambiados y modificados según el ambiente en la cual la célula se encuentra.

El uso de medicamentos que impiden la muerte de las neuronas

El objetivo de estos medicamentos es bloquear los mecanismos que provocan la muerte de las células neuronales o fortalecer la vida de estas células. Por ejemplo, algunos de los agentes que se usan para el tratamiento de la hipertensión arterial, como “Procardia” (nifedipino) o nimodipino, estabilizan la membrana de la célula e impiden la entrada de exceso de calcio a la célula. Estos “bloqueadores de canales de calcio” han sido estudiados extensamente en glaucoma. Kitazawa, un destacado investigador en Japón, es un convencido que pueden ayudar a prevenir el daño en algunos pacientes con glaucoma, sobre todo en aquellos en que el daño ocurre con presiones intraoculares bajas. Otros médicos, incluyendo aquellos del Wills Eye Hospital, no están seguros que esto sea una afirmación correcta. Los bloqueadores de canales de calcio tienen múltiples efectos secundarios, incluyendo la baja de la presión arterial, que podría causar una disminución de la llegada de sangre al ojo, provocando un daño mayor. Además, no se ha podido comprobar un real efecto beneficioso.

La protección de los nervios podría ser beneficiosa en muchas otras condiciones además del glaucoma. Sin embargo, tampoco se han logrado demostrar beneficios en otras áreas. Podríamos nombrar como excepción, la enfermedad de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica) que es una rara condición en la que hay una pérdida gradual de la función de los nervios que mueven los músculos; algunos individuos con esta enfermedad se han vistos beneficiados al ser tratados con un agente neuroprotector. Sin embargo, además de esta única condición, la neuroprotección es más bien una promesa que un tratamiento comprobado y actual.

Es muy interesante destacar, que dos medicamentos que actualmente se usan en glaucoma como hipotensores, han demostrado tener un efecto neuroprotector en algunos experimentos. Sin embargo, esto no significa que se haya demostrado un efecto neuroprotector en los pacientes con glaucoma. Pero en algunos casos experimentales, tanto betaxolol (Betoptic) como brimonidina (Alphagan), han demostrado limitar el daño en neuronas. Además, existen tres estudios que han sugerido que los pacientes con glaucoma que son tratados con betaxolol, tienen una mayor preservación del campo visual que lo esperado para la baja de presión ocular obtenida. Sin embargo, estos son estudios preliminares y aún no concluyentes.

Una vida sana nos aporta neuroprotección

Hay varias otras formas de conseguir neuroprotección, algunas las sugerimos previamente en la relación que existe entre la forma de vivir y el glaucoma. Es recomendable vivir de un modo sano para tener la mejor salud posible. Ciertamente, una buena salud general es neuroprotectora.

Por ejemplo, el alcohol es sumamente tóxico para las células. Es por eso que el alcohol es utilizado como un agente antiséptico para matar bacterias. La sensibilidad frente a la toxicidad del alcohol varía de persona a persona. En muchos individuos pequeñas cantidades de alcohol parecen ser toleradas sin ningún efecto dañino. Pero para otras personas, sobre todo aquellas de descendencia Asiática, mínimas cantidades de alcohol son perjudiciales; no obstante, para todos, grandes cantidades de alcohol son devastadoras para el bienestar del cuerpo.

Del mismo modo, por ejemplo, altos grados de desnutrición, sobre todo la carencia de vitamina B, causa severas enfermedades neurológicas. Esto no significa que tomar grandes cantidades, como “megadosis” de sustancias nutritivas o de vitamina B, sea sano. En realidad, las cantidades en exceso de casi todas las sustancias nutritivas, incluyendo grandes cantidades de vitamina B, causan enfermedades.

La lección para llevarse a casa

Existe un gran interés en el campo de la medicina y del glaucoma en encontrar modos de proteger las neuronas. El único modo probado de prevenir la progresión del daño en el glaucoma es reduciendo la presión intraocular. Evitar los agentes tóxicos, preocuparse por el bienestar del cuerpo y del espíritu es bueno para el corazón y el alma y probablemente también será de ayuda para el glaucoma. Cada medicamento y cada tratamiento tienen efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves o hasta fatales, y esto incluye también a los “agentes neuroprotectores”.

Por lo tanto, al iniciar algún tratamiento debe considerarse y estudiar en forma cuidadosa los potenciales riesgos y ventajas. En el futuro, la neuroprotección puede llegar a ser una parte importante del tratamiento para el glaucoma. Actualmente, los tratamientos que suponen ser “neuroprotectores” son “espejos” que reflejan la esperanza del investigador o la desesperación del paciente, por lo que, deberían ser usados con la conciencia que aún están en etapa de investigación y, en consecuencia, que pueden producir también problemas.

En cambio, estar en forma físicamente, emocionalmente, y espiritualmente es probablemente más beneficioso para los nervios, y, desde luego, no tiene ningún efecto secundario.