Implantes de Drenaje de la Cámara Anterior del Ojo a un Reservorio Posterior:

Servicio de Glaucoma y Fundación para la Prevención de la Ceguera

Por Richard P. Wilson
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El glaucoma es una enfermedad en la que se ha obstruido el mecanismo de drenaje del ojo. Dado que normalmente el ojo está produciendo en forma constante un líquido llamado humor acuoso, este líquido no tiene adonde dirigirse y retrocede. Esto provoca un aumento de la presión intraocular, dañando el nervio óptico. La cirugía más simple y segura para disminuir la presión intraocular es la trabeculectomía, un procedimiento que consiste en hacer un flap, es decir una apertura como válvula en la parte superior del ojo. Esto permite al humor acuoso filtrar bajo este flap y ser absorbido bajo la conjuntiva, la capa transparente sobre la esclera, y hacia el torrente sanguíneo. Este procedimiento tiene pocas posibilidades de éxito si hay inflamación, cicatrización excesiva por cirugías previas, o se cree que habrá una curación anormal. En estos casos, el paso siguiente es un implante de drenaje, un pequeño tubo plástico que va desde la cámara anterior del ojo hasta un reservorio que es colocado hacia la parte posterior del ojo. El reservorio es una placa que impide que la capa superficial del ojo se adhiera a la pared del ojo e impida el drenaje. El humor acuoso es drenado a través del tubo hacia la parte superior de estas placas y después es absorbido por los vasos linfáticos y sanguíneos alrededor del ojo.

El procedimiento quirúrgico es mucho más largo que la trabeculectomía. Generalmente tiene una duración de 45 minutos a una hora y media o más si hay que remover la jalea vítrea que está adentro de la cámara posterior del ojo o se encuentra una cicatrización excesiva por cirugías anteriores. Uno de los aspectos agradables de esta cirugía es que la gran mayoría del procedimiento es realizado fuera del ojo. La única parte del procedimiento que se hace adentro del ojo es una pequeña incisión con una aguja para insertar el tubo. Luego de insertar el tubo por esta incisión, se cose un pequeño trozo de esclera (la pared blanca del ojo) o fascia (el material resistente que mantiene los músculos unidos) sobre la entrada del tubo en el ojo. Esto da mayor seguridad al procedimiento.

Las complicaciones más importantes con implantes de drenaje son causadas por la repentina baja de la presión intraocular en los ojos que están acostumbrados a una presión alta. Antes de la cirugía había muy poco espacio para que el líquido drenara del ojo. Por lo tanto, el ojo producía una menor cantidad de fluido y mantenía una presión alta en el ojo. Súbitamente, se hace un nuevo drenaje con el propósito de producir una filtración de líquido normal o mayor que lo normal. A muchos ojos, especialmente a los con glaucoma severo y otras enfermedades o a los que han tenido inhibida la producción de líquido por el uso de medicamentos durante años, les es difícil revertir este proceso y volver a producir más fluido. Esto provoca un lapso en el cual los ojos dejan de producir fluido y permite la acumulación de fluido entre las capas del ojo. En la mayoría de los casos, esto se resuelve espontáneamente, y el ojo vuelve a producir una cantidad de fluido normal. Sin embargo, en algunos casos, se deberá drenar el líquido acumulado entre las capas del ojo y rellenar el ojo en su interior para que la presión vuelva a lo normal. A menudo la abertura del implante causa, casi inmediatamente, la producción normal de fluido. Con el fin de prevenir los problemas asociados con la repentina baja de presión, se puede ligar el tubo con una sutura reabsorbible para detener el flujo. Los cortes al lado del tubo entre la cámara anterior del ojo y la sutura que lo mantiene atado, permite mantener la presión intraocular controlada en el postoperatorio durante más o menos una semana. Luego, el cuerpo cicatriza alrededor de los cortes, sellándolos y se debe usar medicamentos para controlar la presión hasta que la sutura se reabsorba o sea removida y el implante de drenaje empiece a funcionar adecuadamente.

Después de la cicatrización, el tubo no se puede ver sin un microscopio. Las placas están ubicadas bien atrás y sólo pueden verse si se bajan los ojos totalmente y se levanta bastante el párpado. De lo contrario, el reservorio también es invisible bajo el párpado. Dado que el procedimiento en la parte externa del ojo es bastante largo, hay un pequeño a moderado malestar durante el primer período del post operatorio, pero rápidamente disminuye.

Posibles complicaciones incluyen el contacto del tubo con la córnea. Si esto sucede en un área pequeña, sólo se produce daño localizado y no es necesaria ninguna acción adicional. Si hay contacto entre gran parte del tubo y la córnea, entonces habría que reposicionarlo.

El tubo también puede entrar en contacto con el cristalino. Esto puede producir pequeñas cataratas localizadas. No hemos observado cataratas generalizadas que hayan tenido que ser operadas por procedimientos de implantes de drenaje.

En contadas ocasiones ocurre que el tubo erosiona la conjuntiva, la capa transparente superior que cubre el ojo. Esto requiere reparación quirúrgica. Puede haber infecciones y sangrado, pero hasta ahora no han constituido un problema en nuestras series.

Si no hay alguna barrera que detenga el flujo de la jalea vítrea, situada en la parte posterior del ojo, hacia adelante y queda atrapada en el tubo que drena el fluido a los reservorios, entonces deberá ser removida. Esto se hace con una pequeña aguja que corta y luego succiona la jalea reemplazándola con líquido. Al remover la jalea vítrea aumenta el riesgo de sangrado entre las capas del ojo, o un desgarro en la retina si la jalea la tracciona provocando, posiblemente, un desprendimiento de retina. Este procedimiento a menudo presenta complicaciones más serias que el procedimiento del implante de drenaje por sí mismo.

Los implantes de drenaje habitualmente son muy exitosos, considerando el estado desesperado de los ojos que van a ser operados. En aproximadamente un 15% de los procedimientos se ha tenido que revisar si la cicatrización alrededor del reservorio posterior es demasiado gruesa para permitir el paso del humor acuoso. Este es un procedimiento relativamente sencillo y no se parece en nada al procedimiento original. Se efectúa una pequeña incisión sobre la placa y se remueve el tejido cicatricial. Luego se sutura la incisión. Si se realiza este procedimiento, la tasa de éxito de los implantes de drenaje es de al menos 75% en glaucomas difíciles y mucho más alto aún en glaucomas más simples.

En resumen, las posibles complicaciones de este procedimiento incluyen, pero no se limitan a:

1. pérdida de visión
2. la necesidad de hacer otra cirugía: a) para estimular el flujo del fluido al ojo, b ) para extraer la jalea o el cristalino del ojo para favorecer una circulación normal del líquido dentro del ojo, c) sacar el tubo de silicona si la presión intraocular permanece muy baja o si el tubo erosiona la superficie ocular, causando problemas
3. En un paciente hubo malestar y dolor persistente, pero no necesitó la extracción del implante.
4. deformidad ocular o cambio en la apariencia causada por la cirugía
5. hemorragia o deterioro tan grave que pudieran requerir la extracción del ojo

Como mencionamos anteriormente, las complicaciones menores, tales como presión baja por un corto período de tiempo después de la cirugía, han sido comunes en este procedimiento, pero las complicaciones más severas han sido escasas. Estas complicaciones hay que mirarlas a la luz de las alternativas. La única otra alternativa viable es un procedimiento destructivo cuyo objetivo es destruir la parte del ojo que produce el fluido. Esta destrucción del cuerpo ciliar disminuye la cantidad de producción de humor acuoso del ojo, con la esperanza de igualar la cantidad de fluido que sale del ojo. Posteriormente, la presión intraocular podría ser controlada con medicamentos. Como es de esperar en estos procedimientos destructivos, en el postoperatorio precoz hay una inflamación considerable y disminución de la visión con mayor riesgo de quedar con menor visión en forma permanente. También existe la posibilidad de que el ojo no produzca suficiente líquido, y que se desinfle como un globo que no tiene aire en su interior. Aún cuando esto no es doloroso, la visión disminuye y el párpado se cae. Por supuesto que la última alternativa es no hacer nada. Esto conlleva, generalmente, a una pérdida paulatina o, a veces, más rápida de la visión y, en algunos casos, tanto dolor que sea necesario extraer el ojo.

Al entender las alternativas, situamos a la cirugía de implantes de drenaje como la cirugía de elección. Es una cirugía difícil, propensa a presentar complicaciones menores y con la posibilidad de complicaciones mayores. En muchos casos de glaucomas complicados, es la alternativa más segura y la que tiene más posibilidades de controlar el glaucoma y mantener la visión.