Trabeculectomía

Por Richard P. Wilson
Traducción: Dr. Eduardo Labbe, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

Una manera de aliviar la presión peligrosamente alta en un ojo con glaucoma es hacer un nuevo drenaje en el ojo, un bypass para el drenaje natural bloqueado. Este es un procedimiento quirúrgico, llamado trabeculectomía. Tiene la forma de una “válvula en aleta” en la parte superior del ojo, en la porción blanca debajo del párpado superior. La presión ocular se alivia porque el fluido puede drenar ahora a través de la nueva válvula. La trabeculectomía se realiza generalmente bajo anestesia local. Un anestesista administra medicamentos intravenosos para relajar al paciente y disminuir la molestia de las inyecciones de anestesia local. Una inyección de anestésico local paraliza el ojo completamente de manera que no se mueva ni sienta dolor durante la cirugía. Si se prefiere, el anestesiólogo puede administrar anestesia general, manteniendo al paciente dormido durante toda la operación. La cirugía en si misma demora 35 minutos a una hora en la mayoría de los casos.

Las ventajas de usar un anestésico local son:

• Menor dolor después de la cirugía si se usó un anestésico local de larga duración
• No hay dolor de garganta debido al tubo de vía aérea que se usa en la anestesia general
• Rápido regreso al nivel de alerta normal sin las náuseas y sensación de abombamiento habituales después de la anestesia general
• Menor riesgo que la anestesia general, especialmente en pacientes mayores o con problemas de salud

La anestesia general se reserva habitualmente para niños, pacientes con gran ansiedad en relación a la cirugía y pacientes seniles o con problemas de lenguaje que les impedirá hablar con el personal de anestesia.

Existen dos problemas principales con una trabeculectomía. Si el cirujano realiza un agujero de todo el espesor del ojo para drenar el fluido, en los primeros días después de la cirugía puede drenar demasiado fluido y la presión puede caer a cero. Al ojo le resulta difícil ajustarse a esto y frecuentemente se producen complicaciones. Con el fin de prevenir estos problemas, se realiza un flap (solapa) de esclera (la capa externa blanca del ojo) sobre el agujero de drenaje, limitando la cantidad de fluido que sale del ojo después de la cirugía. Esto generalmente reduce la presión al interior del ojo de manera controlada y permite que el ojo se ajuste a la menor presión. Sin embargo, el cuerpo responde a cualquier herida de la misma manera. Trata de sanarla. Si el paciente cicatriza de manera muy intensa y genera mucho tejido cicatricial, el flap se sellará sobre el agujero de drenaje y la presión en el ojo aumentará nuevamente requiriendo volver a usar gotas y eventualmente tabletas para controlar su presión. Si la “válvula de flap” se sella completamente y el nuevo drenaje falla completamente, entonces el paciente vuelve al punto de partida. El ojo generalmente no ha perdido visión, pero lo hará a menos que se disminuya la presión. En esta situación, se suele realizar otra trabeculectomía, agregando 5-FU o mitomicina, medicamentos usados para frenar el proceso de curación. Si el cirujano cree que el paciente puede cicatrizar demasiado rápido por ser muy joven, de raza negra, tener inflamación intraocular o haber tenido alguna cirugía ocular previa, entonces se administra uno de estos medicamentos en la primera trabeculectomía. Los resultados varían enormemente. Sin embargo, como regla general, aproximadamente 50% de los pacientes con una trabeculectomía tendrán presiones normales y no necesitarán medicamentos por uno o más años después de la cirugía. Si se agregan medicamentos, la tasa de éxito del procedimiento es más del 90%.

El segundo problema más común se relaciona con la salud del ojo. Debido a que el drenaje del ojo, la malla trabecular, está bloqueada, el ojo necesita producir sólo una cantidad limitada de fluido para mantener la presión alta. Varios de los medicamentos usados antes de la cirugía disminuyen la capacidad del ojo de producir fluido. Después de la trabeculectomía, la parte del ojo que produce el fluido debe ajustarse rápidamente a un drenaje ocular que ahora es normal o algo más grande que lo normal y aumentar su producción de fluido. En pacientes mayores, especialmente si el ojo no está sano, éste puede no ser capaz de realizar rápidamente estos ajustes. Entonces el equilibrio entre el fluido producido y drenado se pierde; el nuevo drenaje funciona bien, pero el ojo no está produciendo suficiente fluido para mantener la parte anterior del ojo llena y comienza lentamente a colapsar. En este caso hay varias opciones. Si el ojo está produciendo una cantidad de fluido moderada, es prudente observar y esperar un tiempo a que el ojo gradualmente produzca más fluido y rellene la cámara anterior. Si luego de varios días pareciera que esto no va a suceder, el cirujano puede inyectar fluido para rellenar la cámara anterior del ojo. Frecuentemente es necesario drenar fluido de entre las capas del ojo a fin de dejar espacio para que se llene la cámara anterior. Esta re-estructuración de la cámara anterior del ojo a menudo lo estimula a retomar una producción de fluido más normal.

El flujo de fluido a través del drenaje nuevo es crítico. La incisión en el ojo se comportaría como una incisión en la pierna u otro lugar y sanaría pronto si no fuera por la presión del fluido empujando a través del agujero y manteniéndolo abierto. Es por esto que si pasan varios días sin un flujo adecuado, el drenaje cicatrizará rápidamente. Cuando el fluido nuevamente se produzca a una velocidad normal, el drenaje será muy pequeño o estará completamente cerrado y la presión intraocular aumentará.

Después de la cirugía se usan gotas para relajar el músculo del ojo, prevenir una infección y retrasar la cicatrización. Estas son importantes en el cuidado postoperatorio y a menudo pueden lograr una gran diferencia en el éxito del procedimiento. Los resultados de la cirugía de trabeculectomía varían enormemente y generalmente dependen tanto de la respuesta del cuerpo frente a la cirugía, como por ejemplo, la inflamación que lleva a curación o cicatrización excesiva, como de la técnica quirúrgica.

Una trabeculectomía o, en otras palabras, un procedimiento de filtración controlada, permite que fluido de la cámara anterior del ojo (humor acuoso), escape en forma gradual a través de un pequeño agujero en la pared el ojo (esclera) cubierto por un flap o solapa delgada del tejido del propio paciente. La acumulación resultante de fluido fuera de la esclera empuja la capa más externa del ojo (conjuntiva), delgada y transparente, formando la llamada ampolla. El humor acuoso drena desde esta área hacia las venas y vasos linfáticos.