Entendiendo los Exámenes de Campo Visual.
Por el Dr. Jeffrey Henderer.

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

La retina, el tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo, está compuesta por receptores, los “fotorreceptores” transforman la energía de la luz a energía eléctrica.

El área central de la retina es la más sensible a la luz, y vemos mejor lo que esté directamente en frente de nosotros. Las áreas más periféricas de la retina son menos sensibles a la luz, pero nos permiten ver, aunque de forma menos clara, objetos en los extremos de los lados o arriba y debajo de la visión frontal directa. Lo que podemos ver del mundo a nuestro alrededor es conocido como nuestro campo visual. Cada zona de la retina “ve” un área particular del campo visual. Cada señal de cada fotorreceptor es entonces captada por una célula nerviosa llamada célula ganglionar. Las células ganglionares transmiten la señal a través del nervio óptico hacia el cerebro, permitiéndonos ver. De esta forma, cada célula ganglionar es responsable de “conectar” una porción de la retina al cerebro. Cualquier interrupción en la función de estás células bloqueará la transmisión de la señal y hará que esa zona de la retina y su campo visual correspondiente sea menos sensible a la luz.

Las células ganglionares que conforman el nervio óptico son entidades vivas que requieren energía y nutrición. El glaucoma es un proceso a través del cual las células del nervio óptico pueden dañarse y morir, por lo menos parcialmente debido a la presión interna del ojo. Existen millones de estas células, y alguien puede perder tal vez tanto como el 40% de ellas antes de percatarse de cualquier pérdida visual. De hecho un pequeño número de células muere “naturalmente” cada año.

Si los médicos dependiesen sólo de la reducción del campo visual para detectar glaucoma, ellos perderían a la mayoría de la gente con glaucoma inicial. Es por eso que el campo es sólo una parte de la evaluación del glaucoma. Pero el campo visual es importante: para diagnosticar y categorizar el glaucoma, para ayudar a crear planes de tratamiento y, para establecer un estado inicial con el cuál realizar comparaciones futuras. Si los doctores sospechan que una persona pudiese tener glaucoma (si, por ejemplo, la presión intraocular no está dentro de rangos normales y/o el nervio óptico se ve de forma inusual) un examen de campo visual podría ayudar a confirmar o descartar el glaucoma como una causa.

Especialmente en las etapas más avanzadas del glaucoma el campo visual provee información esencial sobre si el glaucoma está estable o empeorando. En estas etapas tardías cambios en el nervio óptico pueden ser difíciles de detectar. Así, la historia y el campo visual proporcionan información esencial necesaria para entender lo que está ocurriendo.

Examen de Campo Visual (Perimetría)

Los exámenes de campo visual están diseñados para trazar un mapa del campo visual de una persona, para documentar el nivel de visión periférica. Como la mayoría de los pacientes con glaucoma saben, la prueba consiste básicamente en responder cada vez que se percibe un flash de luz, mientras se mira directo al frente. Entender las diversas partes de la hoja impresa con los resultados, como los mostrados aquí, es una manera de entender más sobre el examen de campo visual.

A: Tipo de prueba  

 

 

La prueba ideal de campo visual debería ser fácil de tomar, fácil de administrar y, 100% confiable. No tenemos una prueba como esa, pero afortunadamente para todos los involucrados, se ha visto una mejoría substancial en todas estas áreas en años recientes. Especialmente bien recibidas por el paciente con glaucoma son pruebas más rápidas y menos tediosas.

 

El servicio de glaucoma del Wills Eye Hospital se apoya ahora casi completamente en el perímetro automatizado de Humphrey, frecuentemente usando un nuevo programa de pruebas conocido como SITA. Esta prueba puede ser completada entre 3-8 minutos dependiendo de si se usa el programa SITA rápido o SITA estándar. Este nuevo programa no es útil para todos los pacientes y algunos siguen siendo examinados usando estrategias más antiguas pero aún así excelentes.

 

B. Información del paciente

 

La agudeza visual del paciente y edad son factores importantes para la obtención de resultados confiables. El examen de campo visual debe de ser tomado con la corrección necesaria para visión cercana. Además, debido a que la retina del ojo normal se vuelve menos sensible con la edad, es importante que la edad de la persona siendo examinada sea tomada en consideración. Cuando se analiza la hoja impresa del examen vale la pena para el paciente revisar si estos datos son correctos.

 

 

C. Parámetros de confiabilidad 

El impreso provee 3 tipos de información para ayudar al médico a evaluar cuán confiablemente el examen de campo visual refleja el campo visual real del paciente:

 

(1) Pérdidas de fijación. Es muy importante que el paciente mantenga el ojo que está siendo examinado enfocado directamente al frente mientras está haciendo el examen de campo visual. El médico quiere saber cómo es la visión periférica, esto es, la visión en los extremos - arriba y abajo, a la derecha e izquierda. En la práctica es difícil mantener está posición del ojo por mucho tiempo, ya que la tendencia natural es el mirar al lado, hacia donde está el flash de luz. Pero debido a que demasiados de estos movimientos pueden volver al examen no confiable, la máquina registra cuantas veces el paciente mueve el ojo fuera del centro.

 

(2) Errores falsos positivos. A veces el paciente aprieta el botón indicando que ha visto una luz cuando en realidad no se ha emitido ninguna. Esta desinformación obviamente resta valor en forma importante a la habilidad del examen para determinar que es lo que el paciente ve realmente. Una razón por la cual el paciente puede indicar que ha visto algo aún cuando nada ha sido mostrado es que, como todos nosotros, él desea ser bien evaluado en el examen. La máquina está diseñada para probar esta tendencia emitiendo el pitido normal pero sin presentar luz, tentando al paciente a apretar el botón en forma inapropiada. Aún hasta dos falsos positivos pueden hacer que el examen no sea confiable.

 

(3) Errores falsos negativos. Para estimar de manera aún más precisa la confiabilidad, el examen repite las luces en el mismo lugar en los mismos y diferentes niveles de intensidad. Si en una ocasión el paciente reporta ver una luz en cierto lugar, pero no reporta haber visto la misma intensidad de luz en una segunda oportunidad que se muestre el estímulo, la confiabilidad del examen se reduce. La gente que tiene glaucoma puede tener fluctuaciones normales al borde de su zona de pérdida visual, así es que no todos estos errores son verdaderamente un problema.

 

D. La sensibilidad retinal no es un asunto de todo-o-nada. En ocasiones un flash de luz relativamente débil en una localización en particular que no pudo ser visto se vuelve visible si la intensidad de la luz es aumentada. Al mostrar luces de distinta intensidad, la máquina puede establecer el nivel de sensibilidad retinal en cada punto representado en el campo visual. Los números en el diagrama de la hoja impresa indican el nivel de intensidad requerida para permitir que el paciente vea la luz. Mientras más alto es el número, más tenue es la luz que puede ser percibida.

 

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E. Una buena imagen del campo visual del paciente se obtiene al asignar una tonalidad más clara de gris a los puntos del campo en los cuales el paciente pudo ver luces relativamente débiles (los números más altos en “D”), y una tonalidad más obscura de gris a los puntos en los cuales el paciente pudo ver solo luces relativamente potentes. Aquí es apropiado aclarar que todos los ojos tiene un punto ciego (escotoma) donde el nervio óptico se conecta con la retina. Es “ciego” ya que no hay receptores de luz en este punto. El punto ciego en el ojo que se muestra a continuación es indicado por el área obscura en la mitad inferior izquierda de este impreso.

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F. Como ya fue mencionado en B, la sensibilidad retinal disminuye con la edad. Los cuadrados obscuros en este diagrama indican áreas en las cuales la persona vio peor que la mayoría de la gente de su edad.

G. Muchas condiciones además del glaucoma pueden producir una visión pobre, por ejemplo, catarata o edema corneal. Así es que, si el médico quiere saber cuánto de la insensibilidad relativa del paciente a la luz es debido a glaucoma más que a otra cosa, es importante el “extraer” estos otros factores. Esto puede ser realizado debido a que estas otras condiciones tienden a producir un patrón similar de pérdida difusa de campo visual, mientras que el glaucoma tiende a producir áreas localizadas de pérdida de campo visual.

 

H. Estos números indican cuán fuera de límites normales está el campo visual. Pueden ser seguidos a través del tiempo para ver el grado de empeoramiento.

Existen muchas razones además del glaucoma para un resultado anormal de un examen de campo visual: el examen fue mal hecho, el aparato estaba defectuoso, el paciente no entendió como hacer el examen, el paciente estaba cansado, el defecto es real pero no indica enfermedad, se atribuye el defecto a otra patología que no es glaucoma, ej: tumor cerebral, esclerosis múltiple, problemas vasculares, defectos congénitos, una infección o una enfermedad retinal como la degeneración macular, desprendimiento de retina o inflamación. O el defecto puede ser falso, esto es, ¡que realmente no está presente en lo absoluto!

A pesar de todos los defectos del examen de campo visual, es la única manera de documentar pérdida visual real y si esta pérdida está progresando o se mantiene estable. Como tal juega un rol indispensable en ayudar a los pacientes con glaucoma a mantener su visión.